Приложение 1. Заявление о предложении по включению автомобильной дороги в перечень автомобильных дорог общего пользования регионального и межмуниципального значения Тверской области

Приложение 1
к Порядку утверждения перечня автомобильных
дорог общего пользования регионального и
межмуниципального значения Тверской области
и подготовки предложений по внесению в него изменений
(за исключением изменений, связанных с присвоением
наименований автомобильным дорогам общего пользования
регионального и межмуниципального значения Тверской области
и переименованием автомобильных дорог общего пользования
регионального и межмуниципального значения Тверской области)

Заявление
о предложении по включению автомобильной дороги в перечень автомобильных дорог общего пользования регионального и межмуниципального значения Тверской области

С изменениями и дополнениями от:

28 августа 2012 г., 10 сентября 2013 г.

В Министерство транспорта Тверской области

от _____________________________________

Прошу в соответствии с Порядком формирования перечня автомобильных дорог общего пользования регионального и межмуниципального значения Тверской области осуществить включение указанной автомобильной дороги в перечень автомобильных дорог общего пользования регионального и межмуниципального значения Тверской области.

Во исполнение требований указанного Порядка сообщаю следующие сведения и представляю следующую информацию и документы:

N п/п	Список сведений	Содержание информации
Общая информация
1	Наименование и местоположение автомобильной дороги	*(1)
2	Наименование лиц, осуществляющих управление автомобильной дорогой на законных основаниях	*(2)
3	Информация о протяженности автомобильной дороги, в том числе в границах поселений, муниципальных районов, городских округов, с детализацией по каждому из таких населенных пунктов	*(3)
Документы
4	Информация о транспортно-эксплуатационном состоянии автомобильной дороги, подтвержденная уполномоченным на осуществление соответствующего контроля органом власти	*(4)
5	Данные бухгалтерского учета и отчетности по автомобильной дороге за предшествующие текущему году три календарных года	*(5)
6	Копия технического паспорта автомобильной дороги, заверенная уполномоченным лицом	*(6)
7	Выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о зарегистрированных правах на предлагаемое к передаче недвижимое имущество (автомобильная дорога, инфраструктура, дорожное хозяйство), в том числе о зарегистрированных правах на занимаемые им земельные участки	*(7)
8	Кадастровый паспорт земельного участка	*(8)
Обоснования
9	Обоснования, подтверждающие соответствие автомобильной дороги общего пользования хотя бы одному условию, определенному в пункте 2 критериев отнесения автомобильных дорог общего пользования к автомобильным дорогам общего пользования регионального и межмуниципального значения Тверской области, а также, подтверждающие доводы такого обоснования	*(9)
10	Прогноз социально-экономических, финансовых и иных последствий принятия предложения с обоснованием такого прогноза и представлением документов, подтверждающих доводы и выводы таких прогноза и обоснования	*(10)
Представлено приложений		*(11)
Всего листов приложений		*(12)

Подтверждаю достоверность приведенных сведений, а также подлинность представленных документов.

___________     ___________    __________________________________

   дата           подпись               расшифровка подписи

                                        (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------

*(1) В настоящем пункте указывается существующее наименование автомобильной дороги (либо населенные пункты, являющиеся начальным и конечным пунктом автомобильной дороги), а также ее местоположение относительно иных автомобильных или железнодорожных дорог или населенных пунктов.

*(2) В настоящем пункте указываются лица, осуществляющие управление дорогой на основании вещного права либо на договорном основании.

*(3) В настоящем пункте указывается протяженность указанных частей автомобильной дороги и всей дороги в целом, с точностью до километра на основании правоустанавливающих документов на автомобильную дорогу.

*(4) В настоящем пункте указывается наименование и количество листов, содержащих такую информацию в свободной форме, а также наименование и количество листов документов, прилагающихся к заявлению, подтверждающих указанные сведения, заверенных уполномоченными действующими нормативными правовыми актами органами власти или организациями.

*(5) В настоящем пункте указывается наименование и количество листов бухгалтерской документации, предусмотренной законодательством о бухгалтерском учете, прилагающихся к заявлению, содержащих отметки налоговых органов о принятии таких документов.

*(6) В настоящем пункте указывается наименование и количество листов документов, которые прилагаются к заявлению.

*(7) В настоящем пункте указывается наименование и количество листов документов, которые прилагаются к заявлению.

*(8) В настоящем пункте указываются реквизиты кадастрового паспорта земельного участка, а также наименование и количество документов, прилагающихся к заявлению, подтверждающих указанные сведения, заверенных уполномоченными действующими нормативными правовыми актами органами власти или организациями.

*(9) В настоящем пункте указывается наименование и количество листов документов, содержащих такое обоснование в свободной форме, а также наименование и количество документов, прилагающихся к заявлению, подтверждающих указанные сведения, заверенных уполномоченными действующими нормативными правовыми актами органами власти или организациями.

*(10) В настоящем пункте указывается наименование и количество листов, содержащих такое обоснование в свободной форме, а также наименование и количество листов документов, прилагающихся к заявлению, подтверждающих указанные сведения, заверенных уполномоченными действующими нормативными правовыми актами органами власти или организациями.

*(11) В настоящем пункте указывается общее количество приложений первого уровня к настоящему заявлению.

*(12) В настоящем пункте указывается общее количество листов приложений к настоящему заявлению с учетом информации, обоснования, прогнозов, подтверждающих документов.