Приложение 2. Заявление о предложении по исключению автомобильной дороги из перечня автомобильных дорог общего пользования регионального и межмуниципального значения Тверской области

Приложение 2
к Порядку утверждения перечня автомобильных дорог
общего пользования регионального и межмуниципального
значения Тверской области и подготовки предложений
по внесению в него изменений (за исключением изменений,
связанных с присвоением наименований автомобильным дорогам
общего пользования регионального и межмуниципального значения
Тверской области и переименованием автомобильных дорог
общего пользования регионального и межмуниципального значения
Тверской области)

Заявление
о предложении по исключению автомобильной дороги из перечня автомобильных дорог общего пользования регионального и межмуниципального значения Тверской области

С изменениями и дополнениями от:

28 августа 2012 г., 10 сентября 2013 г.

В Министерство транспорта Тверской области

от ___________________________________________

Прошу в соответствии с Порядком формирования перечня автомобильных дорог общего пользования регионального и межмуниципального значения Тверской области осуществить исключение нижеобозначенной автомобильной дороги из перечня автомобильных дорог общего пользования регионального и межмуниципального значения Тверской области.

Во исполнение требований указанного Порядка сообщаю следующие сведения и представляю следующую информацию и документы:

N п/п	Список сведений	Содержание информации
Общее
1	Наименование и местоположение автомобильной дороги	1
2	Наименование лиц, осуществляющих управление автомобильной дорогой на законных основаниях	2
Обоснования
3	Обоснование, подтверждающие несоответствие автомобильной дороги общего пользования условиям, определенным в пункте 2 критериев отнесения автомобильных дорог общего пользования к автомобильным дорогам общего пользования регионального и межмуниципального значения Тверской области, а также документы, подтверждающие доводы такого обоснования	3
4	Прогноз социально-экономических, финансовых и иных последствий принятия предложения с обоснованием такого прогноза и представлением документов, подтверждающих доводы и выводы таких прогноза и обоснования	4
Представлено приложений		5
Всего листов приложений		6

Подтверждаю достоверность приведенных сведений, а также подлинность представленных документов.

__________     ____________     ___________________________________

  дата           подпись                  расшифровка подписи

                                          (Ф.И.О.  полностью)

-------------------------------------------

1. В настоящем пункте указывается существующее наименование автомобильной дороги, а также ее местоположение относительно иных автомобильных дорог или населенных пунктов.

2. В настоящем пункте указываются лица, осуществляющие управление дорогой на основании вещного права либо на договорном основании.

3. В настоящем пункте указывается наименование и количество листов, содержащих такое обоснование в свободной форме, а также наименование и количество листов документов, прилагающихся к заявлению, подтверждающих указанные сведения, заверенных уполномоченными действующими нормативными правовыми актами органами власти или организациями.

4. В настоящем пункте указывается наименование и количество листов, содержащих такие прогноз и обоснование в свободной форме, а также наименование и количество листов документов, прилагающихся к заявлению, подтверждающих указанные доводы и выводы, заверенных уполномоченными действующими нормативными правовыми актами органами власти или организациями.

5. Указывается общее количество приложений первого уровня к настоящему заявлению.

6. Указывается общее количество листов приложений к настоящему заявлению с учетом информации, обоснования, прогнозов, подтверждающих документов.