Приложение 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения многодетной семьи

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 11 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Тверской области от 7 декабря 2017 г. N 411-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку выдачи удостоверения,
подтверждающего статус многодетной семьи,
родителям многодетной семьи в Тверской области

(с изменениями от 7 декабря 2017 г.)

_____________________________________

(наименование государственного казенного

учреждения Тверской области)

Заявление
о выдаче дубликата удостоверения многодетной семьи

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________________________

(мать, отец)

2. Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ ______

кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

____________________________________________________________________ _______

Прошу выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи, выданного "____" ______ 20 ___ г. государственным казенным учреждением Тверской области ____________, взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в связи с

____________________________________________________________________ _______

(указываются причины порчи или утраты удостоверения)

____________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

Заявление гражданина __________________________________________________

зарегистрировано _______________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ ____________________________

(дата приема заявления) (подпись, Ф.И.О. эксперта)

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________

___________________________________ (Ф.И.О)

(регистрационный номер заявления)

Принял _______________________ _____________________________

(дата приема заявления) (подпись, Ф.И.О. эксперта)

(подпись заявителя) (фамилия) (дата)

Выдача дубликата удостоверения после ____________ в кабинете N________.

(дата)