Приложение 3. Заявление о продлении срока действия удостоверения многодетной семьи

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 11 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Тверской области от 7 декабря 2017 г. N 411-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Порядку выдачи удостоверения,
подтверждающего статус многодетной семьи,
родителям многодетной семьи в Тверской области

(с изменениями от 7 декабря 2017 г.)

_____________________________________

(наименование государственного казенного

учреждения Тверской области)

Заявление
о продлении срока действия удостоверения многодетной семьи

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________________________

(мать, отец)

2. Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ _______

кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Принадлежность к гражданству _______________________________________

6. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

Прошу продлить срок действия удостоверения многодетной семьи, выданного "____" _______ 20___ г. государственным казенным учреждением Тверской области _________, в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) _________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ _______

дата рождения (усыновления) ребенка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

____________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

Заявление гражданина __________________________________________________

зарегистрировано ___________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________________

(дата приема заявления) (подпись, Ф.И.О. эксперта)

-------------------------------------------------------------------- ----- --

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________

___________________________________ (Ф.И.О)

(регистрационный номер заявления)

Запись о продлении срока действия Удостоверения вносится после __________.

(дата)

Для этого Вам необходимо подойти в кабинет N _________ с подлинником Удостоверения.

Принял _______________________ _____________________________

(дата приема заявления) (подпись, Ф.И.О. эксперта)

_________________________ ___________________________ ________________

(подпись заявителя) (фамилия) (дата)