Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения многодетной семьи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Тверской области от 7 декабря 2017 г. N 411-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку выдачи удостоверения,
подтверждающего статус многодетной семьи,
родителям многодетной семьи в Тверской области

(с изменениями от 7 декабря 2017 г.)

_____________________________________

(наименование государственного казенного

учреждения Тверской области)

Заявление
о выдаче удостоверения многодетной семьи

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________________________

(мать, отец)

2. Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ _______

кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Принадлежность к гражданству _______________________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

____________________________________________________________________ _______

7. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне удостоверение многодетной семьи на имя

________________

(Ф.И.О. матери)

_________________

Ф.И.О. отца)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку моих персональных данных.

____________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей:

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

____________ _______________________

(дата) (подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

___________________________

(подпись, Ф.И.О эксперта)

Заявление и документы гражданина ______________________________________

зарегистрированы _______________ (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ __________________________

(дата приема заявления) (подпись, Ф.И.О. эксперта)

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________ (Ф.И.О)

__________ (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________________

(дата приема заявления) (подпись, Ф.И.О. эксперта)

_______________________ _____________________________

(подпись заявителя) (фамилия) (дата)

Выдача удостоверения после ______________ в кабинете N ________.

________________

(дата)