Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к закону Тверской области
"О законодательной инициативе граждан
в Законодательном Собрании Тверской области"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, ознакомившись с текстом внесенного в Законодательное Собрание Тверской области проекта ______________________________________________________________

(наименование проекта закона Тверской области, проекта постановления Законодательного Собрания Тверской области)

____________________________________________________________________ _______________,

поддерживаем его.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства гражданина	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись*	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

* подписью гражданина дается согласие инициативной группе, Законодательному Собранию Тверской области, избирательной комиссии Тверской области на обработку в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанных в подписном листе его персональных данных с целью реализации законодательной инициативы граждан сроком с даты внесения подписи до истечения шести месяцев со дня принятия или отклонения законопроекта Законодательным Собранием Тверской области.

Член инициативной группы, собиравший подписи:

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер паспорта или заменяющего его документа)

__________________

_____________

(подпись )

(дата)