Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 27 ноября 2013 г. N 1465 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче разрешения на производство

земляных работ на территории города Твери

(с изменениями от 27 ноября 2013 г.)

Председателю комиссии по выдаче

разрешения на

производство земляных работ на

территории города Твери.

от _____________________

________________________

(наименование, адрес заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ для

____________________________________________________________________ _______

(наименование вида работ, для производства которых необходимо проведение

________________________________________________________ _________

земляных работ в соответствии с проектной документацией, краткие проектные

____________________________________________________________________ ______

характеристики)

по адресу: г. Тверь,_________________________________________________________

(полный адрес производства земляных работ с возможным указанием привязки к объектам недвижимости, временным сооружениям и (или) объектам благоустройства)

со сроком производства работ с "____"__________20__г. по "_____"_____________20__г.

Прилагаемые документы:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

Должность

________________

подпись

Исполнитель

Телефон

Согласовано:

1. Отдел благоустройства и ЖКК администрации района;

2. УГИБДД УВД по Тверской области;

3. МУП "Зеленстрой";

4. Пожарная часть района.

Заявление и приложенные документы получены "____"______________20____

____________________________________________________________ _____________

(секретарь Комиссии, получивший заявление) роспись

Подготовленное разрешение на производство работ либо решение об отказе в его выдаче Вам необходимо получить "____"__________20____ с ____до_____