Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии из бюджета муниципального образования город Торжок на возмещение части затрат, связанных с производством, выпуском и распространением периодического печатного издания (газеты), учредителем (соучредителем) которого является администрация муниципального образования город Торжок

Приложение 1

к порядку предоставления субсидии на возмещение части затрат, связанных с производством,

выпуском и распространением периодического печатного издания (газеты), учредителем

(соучредителем) которого является администрация муниципального образования город Торжок

Представляется в администрацию муниципального образования город Торжок

Заявка
на предоставление субсидии из бюджета муниципального образования город Торжок на возмещение части затрат, связанных с производством, выпуском и распространением периодического печатного издания (газеты), учредителем (соучредителем) которого является администрация муниципального образования город Торжок

1. Полное наименование редакции газеты
2. Организационно-правовая форма
3. ОГРН
4. ИНН/КПП
5. ОКПО
6. ОКВЭД
7. Местонахождение редакции газеты
8. Почтовый адрес редакции газеты
9. Телефоны/факс (с указанием кода города)
10. Адрес электронной почты
Примечание: Вышеуказанные данные указываются на основании устава, свидетельства о государственной регистрации
11. Банковские реквизиты
12. Реквизиты действительного свидетельства о регистрации периодического печатного издания (газеты) в качестве средства массовой информации
Прогнозируемые показатели деятельности на текущий финансовый год
I. Количественные показатели
Периодичность в год		Кол-во номеров
Количество полос А3 в газете		Кол-во полос
Количество полос А3 в приложении		Кол-во полос
Среднеразовый тираж газеты		тыс. экз.
в том числе:
- по подписке		тыс. экз.
- по рознице		тыс. экз.
Среднеразовый тираж приложения		тыс. экз.
Общий годовой тираж (4 А3)		тыс. экз.
Общий тираж, приведенный к 4 А2 (для газет)		тыс. экз.
Подписная цена по каталогу за полугодие		руб.
Розничная цена 1 экз.		руб.
Количество бумаги		тонны
II. Доходы - всего,		тыс. руб.
в том числе:
от реализации газеты - всего, из них:		тыс. руб.
- по подписке		тыс. руб.
- по рознице		тыс. руб.
от прочей реализации		тыс. руб.
от рекламы и объявлений		тыс. руб.
III. Расходы - всего (по смете),		тыс. руб.
Расходы на авторский гонорар с учетом единого социального налога и взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний согласно действующему законодательству		тыс. руб.
Расходы на полиграфические услуги		тыс. руб.
Расходы на бумагу		тыс. руб.
Общеиздательские и редакционные расходы - всего,		тыс. руб.
в том числе:		тыс. руб.
расходы на оплату труда штатного и нештатного персонала с учетом единого социального налога и взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний согласно действующему законодательству		тыс. руб.
Расходы на распространение		тыс. руб.
IV. Финансовый результат (+/-)		тыс. руб.
Расходы в расчете на 1 экземпляр		руб.
Численность работников по штатному расписанию		чел.

В подтверждение вышеприведенных данных прикладываются следующие документы:

1. ___________ (название документа) _____ (количество страниц в документе);

2. ___________ (название документа) _____ (количество страниц в документе);

3. ___________ (название документа) _____ (количество страниц в документе).

В настоящей заявке декларируем, что:

1. в отношении нас не проводится процедура ликвидации, отсутствуют решения арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства;

2. на день подачи заявки наша деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

Обязуемся обеспечить в текущем финансовом году:

1. за счет средств из внебюджетных источников не менее 40 (сорока) процентов общей суммы расходов по смете, утвержденной советом учредителей редакции газеты;

2. участие газеты в общественно-политической жизни муниципального образования, в том числе опубликование на страницах газеты муниципальных правовых актов, обсуждение проектов муниципальных правовых актов по вопросам местного значения, доведение до сведения жителей муниципального образования официальной информации о социально-экономическом и культурном развитии муниципального образования, о развитии его общественной инфраструктуры и иной официальной информации.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета муниципального образования город Торжок ознакомлен и согласен.

_____________________________________ ___________ _______________________

(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)

некоммерческой организации)

"__" __________ 20__ г. М.П.

Достоверность сведений,

указанных на данной странице, подтверждаю _________________

(подпись)