Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства

Тверской области

от 21 июля 2015 г. N 342-пп

"Приложение 1

к Порядку оформления, переоформления,

государственной регистрации и выдачи

лицензий на пользование участками недр

местного значения

Заявление
о предоставлении права пользования участком недр местного значения

1. Заявитель

___________________________________

2. Реквизиты государственной регистрации

___________________________________

___________________________________

3. Почтовый адрес

___________________________________

телефон ________________ факс _________________ e-mail ________________

4. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность

___________________________________

___________________________________

5. Место расположения участка недр местного значения и цели его использования

___________________________________

___________________________________

6. Основания предоставления в пользование участка недр местного значения

___________________________________

___________________________________

7. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ, масштабы и сроки их осуществления

___________________________________

___________________________________

8. Санитарно-эпидемиологического заключение о соответствии водного объекта санитарным правилам и условиям безопасного для здоровья населения использования водного объекта

___________________________________

(номер, дата выдачи) (в случае пользования недрами для геологического изучения или добычи подземных вод)

8. Перечень прилагаемых документов

___________________________________

___________________________________

Дата Подпись ___________________________

М.П.".