Приложение N 7. Выписка из реестра заявлений избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

Приложение N 7

к постановлению избирательной

комиссии Тверской области

от 8 июля 2015 г. N 152/1747-5

Выборы

______________________

(наименование выборов)

"______" ____________________ 201__ года

Тверская область

Участковая избирательная комиссия

избирательного участка N ______

______________________

_______________________

почтовый адрес, телефон

Выписка из реестра
заявлений избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

Фамилия, имя, отчество избирателя	Адрес места жительства	Причина вызова комиссии на дом	Дата и время принятия заявления (обращения, телефонограммы, сообщения и т.п.)	Дата и время принятия письменного заявления
1	2	3	4	5

"________" ____________ 201__ года

Председатель участковой избирательной комиссии
		подпись		инициалы, фамилия
МП
Секретарь участковой избирательной комиссии
		подпись		инициалы, фамилия