Приложение N 15. Ведомость передачи избирательных бюллетеней для голосования членам участковой избирательной комиссии для выдачи их избирателям при проведении голосования вне помещения для голосования

Приложение N 15

к постановлению избирательной

комиссии Тверской области

от 8 июля 2015 г. N 152/1747-5

Выборы

_______________________________

(наименование выборов)

"______" ____________________ 201__ года

Тверская область

Участковая избирательная комиссия

избирательного участка N _______

Ведомость
передачи избирательных бюллетеней для голосования членам участковой избирательной комиссии для выдачи их избирателям при проведении голосования вне помещения для голосования

Участковая избирательная комиссия предоставила возможность избирателям проголосовать вне помещения для голосования на основании их письменных заявлений и по уважительной причине.

Члены участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса

____________________________________________________________________ ___

инициалы, фамилия

вместе с наблюдателями (членами УИК с правом совещательного голоса)

____________________________________________________________________ __

инициалы, фамилия

выезжали по адресам избирателей и организовывали голосование вне помещения для голосования.

Время выезда	___час.	___час.	___час.	Итого:
Число заявлений избирателей
Число бюллетеней, полученных членами участковой избирательной комиссии
Подпись члена комиссии
Число бюллетеней, выданных избирателям
Число бюллетеней, испорченных избирателями и погашенных
Число возвращенных членами комиссии неиспользованных бюллетеней
Подпись члена комиссии

Председатель участковой избирательной комиссии
		подпись		инициалы, фамилия
МП
Секретарь участковой избирательной комиссии
		подпись		инициалы, фамилия

"___" _______ 201____ г.