Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление субсидий на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг"

В территориальный отдел социальной защиты

населения города (района)

___________________________________

от гражданина(ки) ___________________

номер домашнего телефона ___________

номер рабочего телефона______________

номер контактного телефона__________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства заявителю	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсации)

в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом помещении по адресу: _________________ , и производить выплату субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

через

______________________________________________________________

(номер счета и наименование финансовой организации, или номер почтового отделения связи, или выплата из кассы территориального отдела социальной защиты)

Мною представлены документы и копии документов в количестве - ____ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи - ____шт.;

- об основании пользования жилым помещением - ____ шт.;

- о доходах членов семьи - ____ шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ____ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ____ шт.;

- о регистрации по месту жительства - ____ шт.;

- о гражданстве - ____ шт.

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий.

4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять.

_________ /_____________________________/ "__"________ 20__года.

(подпись заявителя) (фамилия) (дата)

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты

_________ /_____________________________/ "__"___________ 20__года,

(подпись должностного лица ТОСЗН) (фамилия) (дата)

Дело сформировано

___________ /___________________________/ "__"____________ 20__года,

(подпись должностного лица ТОСЗН) (фамилия) (дата)

Дело проверено

___________/____________________________/ "__"____________20__года,

(подпись должностного лица или (дата) руководителя ТОСЗН) (фамилия)

Решение (ненужное зачеркнуть):

Решение, выдаваемое на руки заявителю, можно оформить в виде отрывного талона заявления на субсидию.

Предоставить субсидию в размере _______ рублей ____ копеек

на ________ месяцев с ___________ 20__ г. до _____ 20__г.

___________/_____________________________/ "__"___________ 20__года

(подпись должностного лица или (дата) руководителя уполномоченного органа) (фамилия)

М.П.

Отказать в предоставлении субсидии на основании _________________

___________/_____________________________/ "__"___________ 20___года

(подпись должностного лица или (дата) руководителя уполномоченного органа) (фамилия)

М.П.

Приостановить перечисление субсидии на основании ____________________

___________/_____________________________/ "__"___________ 20___года

(подпись должностного лица или (дата) руководителя уполномоченного органа) (фамилия)

М.П.

Прекратить предоставление субсидии на основании _____________________

___________/_____________________________/ "__"___________ 20___года

(подпись должностного лица или (дата) руководителя уполномоченного органа) (фамилия)