Приложение 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений

Приложение 3

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении поствакцинальных осложнений"

Заявление
о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность N_____выдан_______(когда)____________(кем)

Адрес ____________________________________________________________

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон _______________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию при возникновении поствакцинальных осложнений, предусмотренную Федеральным законом от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".

Категория льготника ________________________________________________

(наименование категории)

и производить выплату через ________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________ (наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер почтового отделения)

Меры социальной поддержки по федеральному или областному законодательству получаю/не получаю (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________ ___ (наименование категории, по которой производится выплата)

Обо всех изменениях, влияющих на выплату ежемесячной денежной компенсации, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в территориальный отдел социальной защиты населения, назначающий ежемесячную денежную компенсацию.

"____"__________________20__г.

_______________________

(подпись)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152 -ФЗ "О персональных данных"

"__" ____________ 20__г.

_____________________________

(подпись)

Оборотная сторона заявления

Перечень представленных к заявлению о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений документов (заполняется специалистом)

Заявление _________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Иные документы __________________________________________________________

(перечислить, какие именно)

____________________________________________________________________ _____________

Документы принял и проверил ______________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"____"___________________20___г.

____________________________

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)