Приложение

Приложение
к решению Тверской городской Думы
от 30 сентября 2015 г. N 237

"Приложение к Положению
об Общественной палате города Твери

         Оформляется на бланке общественного объединения

                 или иной некоммерческой организации

                                           В Тверскую городскую Думу

Заявление о выдвижении представителей
в состав Общественной палаты

    В соответствии с решением, принятым ____________________________

выдвигаем  следующую кандидатуру в состав Общественной палаты города

Твери:

Сведения о кандидате
1. Фамилия Имя Отчество
2. Дата и место рождения
3. Гражданство (если изменяли, то указать, когда и по какой причине, если имеет гражданство другого государства, указать)
4. Образование (наименование и год окончания образовательной организации, направление подготовки или специальность, квалификация по документу об образовании) Послевузовское профессиональное образование (наименование и год окончания образовательной или научной организации), ученая степень, ученое звание (дата присвоения)
5. Сведения об опыте работы (занимаемой должности) указанного представителя в общественных объединениях и иных некоммерческих организациях за последние пять лет
6. Сведения о социально-значимых проектах, разработанных и реализуемых указанным представителем, либо о его участии в проектах, разрабатываемых и реализуемых общественными объединениями и иными некоммерческими организациями
7. Сведения об отсутствии препятствий для членства в Общественной палате в соответствии со статьей 5 Положения об общественной палате города Твери, утвержденного решением Тверской городской Думы 10.07.2009 N 168(208)
Сведения об общественном объединении, иной некоммерческой организации
1. Численный состав, динамика роста, продолжительность деятельности общественного объединения, иной некоммерческой организации
2. Перечень реализованных общественным объединением, иной некоммерческой организацией общероссийских, региональных и муниципальных программ с учетом достигнутых результатов
3. Публикации в средствах массовой информации, информация в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и иная информация о деятельности общественного объединения, иной некоммерческой организации
4. Наличие договоров и соглашений общественного объединения, иной некоммерческой организации о взаимодействии с органами государственной власти и местного самоуправления, учреждениями и организациями.
5. Сведения об участии общественного объединения, иной некоммерческой организации в конкурсах и грантовых программах за последние пять лет

"___" ___________________ 20___ г.

Подпись руководителя общественного объединения

или иной некоммерческой организации ________________________________

    Приложение:

    1) решение руководящего  коллегиального органа  соответствующего

общественного объединения и иной некоммерческой организации.

    2) автобиографическая справка указанного представителя;

    3) письменное согласие указанного представителя на его участие в

работе Общественной палаты;

    4) письменное согласие указанного представителя на обработку его

персональных данных;

    5) краткая информация о деятельности общественного  объединения,

иной   некоммерческой   организации   со   дня  их   государственной

регистрации;

    6) нотариально    заверенная    копия    устава    общественного

объединения, иной некоммерческой организации;

    7) нотариально заверенная копия  свидетельства о государственной

регистрации   общественного    объединения,    иной   некоммерческой

организации.".