Приложение 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и перепланировки
жилых и нежилых помещений в многоквартирных и жилых домах"
(с изменениями от 12 апреля 2013 г.)

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения

                                       В _____________________________

                                         (наименование органа местного

                                                 самоуправления

                                       _______________________________

                                         муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ___________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                жилого помещения, либо собственники

______________________________________________________________________

       жилого помещения, находящегося в общей собственности

              двух и более лиц, в случае, если ни один

______________________________________________________________________

            из собственников либо иных лиц не уполномочен

          в установленном порядке представлять их интересы)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

            реквизиты  документа,   удостоверяющего  личность  (серия,

            номер,  кем  и  когда  выдан),  место  жительства,   номер

            телефона;  для представителя физического лица указываются:

            фамилия,    имя,    отчество    представителя,   реквизиты

            доверенности, которая прилагается к заявлению.

            Для    юридических    лиц    указываются:    наименование,

            организационно-правовая  форма,  адрес  места  нахождения,

            номер   телефона,    фамилия,    имя,    отчество    лица,

            уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

            указанием   реквизитов  документа,   удостоверяющего   эти

            правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ___________________________________

                                      (указывается полный адрес:

                                     субъект Российской Федерации,

______________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

______________________________________________________________________

                квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Прошу разрешить _________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство

                           и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________

                                           (права собственности,

______________________________________________________________________

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ____ 200_ г.

по "__" _______ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________________

по ________________ часов в ______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные   работы   в   соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     обеспечить   свободный  доступ   к  месту  проведения   ремонтно-

строительных  работ  должностных лиц  органа  местного  самоуправления

муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки

хода работ;

     осуществить  работы  в  установленные  сроки   и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и (или)  перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" ____________ _____ г.

N __________ :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     * Подписи ставятся в присутствии должностного лица,  принимающего

документы.  В ином случае представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально,  с проставлением отметки

об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                      на переустраиваемое и (или)

___________________________________________________ на _______ листах;

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

   подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект    (проектная     документация)    переустройства    и (или)

перепланировки жилого помещения на _________ листах;

3) технический  паспорт   переустраиваемого  и (или)  перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и

культуры    о    допустимости    проведения   переустройства   и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,  если такое

жилое помещение или дом,  в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на _________ листах;

5) документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или)  перепланировку  жилого

помещения, на __________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ___________________________________________________

                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ______________ 200__г.  ___________________  ___________________

          (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ______________ 200__г.  ___________________  ___________________

          (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ______________ 200__г.  ___________________  ___________________

          (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ______________ 200__г.  ___________________  ___________________

          (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

________________

     * При   пользовании   жилым  помещением   на  основании  договора

социального найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании жилым помещением  на

основании  договора  аренды  -  арендатором,   при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ________________ 200__г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении

документов                       "____" ________________ 200__г.

                                           N ________

Расписку получил                 "____" ________________ 200__г.

                                 _______________________________

                                        (подпись заявителя)

__________________________

      (должность,

_______________________________________       __________________

     Ф.И.О. должностного лица,                    (подпись)

       принявшего заявление)