Приложение 3. Разрешение на установку информационной конструкции

Приложение 3
к Порядку согласования установки
информационных конструкций в городе Твери

Разрешение
на установку информационной конструкции

Кому _______________________________________________________________

                  (наименование организации или ИП

____________________________________________________________________

                        адрес нахождения)

____________________________________________________________________

Информационная конструкция устанавливается на ______________________

____________________________________________________________________

              (фасаде, крыше, иной внешней поверхности

                   здания, строения, сооружения)

Сведения об объекте недвижимости: __________________________________

    (адрес здания, строения, сооружения, помещения и его кадастровый

____________________________________________________________________

 номер, кадастровый номер земельного участка, на котором размещается

                   здание строение, сооружение)

Номер и дата выдачи документа,  подтверждающего право собственности/

пользования объектом недвижимости: _________________________________

____________________________________________________________________

Информационная конструкция _________________________________________

____________________________________________________________________

   (краткое описание параметров конструкции, в случае размещения

____________________________________________________________________

 крышной установки - краткие проектные характеристики в соответствии

                   с проектной документацией)

____________________________________________________________________

Дата выдачи разрешения "___"___________20___ г.

Начальник департамента

архитектуры и строительства

администрации города Твери       _________/_________________________

                                 (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Начальник департамента архитектуры и строительства

Е.В. Бокарев