Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку подачи, приема и прохождения

документов при принятии решения о выдаче

разрешений на установку и эксплуатацию

рекламных конструкций и их аннулировании

Администрация города Твери

170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 11

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

Заявитель _____________________________________________________________

Владелец рекламной конструкции:________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. владельца, реквизиты правоустанавливающих документов на рекламную конструкцию)

____________________________________________________________________ _______

Паспортные данные (для физических лиц)______________________________________

____________________________________________________________________ _______

Адрес местонахождения _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Телефон __________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _________________________________ КПП _______________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Сведения о собственнике земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:______________________

____________________________________________________________________ _______

(реквизиты правоустанавливающих документов на собственность)

____________________________________________________________________ _______

Адрес места расположения рекламной конструкции: _____________________________

____________________________________________________________________ _______

Тип рекламной конструкции: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Площадь информационного поля: ____________________________________________

Срок размещения рекламной конструкции:_____________________________________

Иные сведения о рекламной конструкции или особые условия эксплуатации:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Приложение: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и представленном пакете документов, подтверждаю.

_______________________/_______________________________________/

(подпись)

М.П. "_____" ___________________ 20___ г.

Начальник департамента благоустройства и потребительского рынка

В.С.Сивицкий