Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку предоставления субсидий субъектам

малого и среднего предпринимательства для возмещения части

затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания

и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг)

Заявка
на получение субсидии

г. Тверь

"___" _________ 20__ года

Прошу предоставить ____________________________________________

(полное наименование заявителя)

субсидию для возмещения части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг), по следующим договорам (контрактам):

договору от "___" _________ 20___ года N _____, заключенному с _________

____________________________________________________________________ __________;

(наименование поставщика оборудования)

договору от "___" _________ 20___ года N _____, заключенному с _________

____________________________________________________________________ __________;

(наименование поставщика оборудования)

Размер запрашиваемой субсидии, рублей: _____________________________

(сумма цифрами и прописью)

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя: _______________________________

___________________________________________________________________

Дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя, ОГРН/ОГРНИП, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации: _________

___________________________________________________________________

ИНН: _________________________________________________________

Юридический адрес: ___________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________________

Фактический адрес: ____________________________________________

Телефон: (_____) _____________________, факс: (_____) _____________

E-mail: ________________________________________________________

Расчетный/лицевой счет: ________________________________________

Контактное лицо юридического лица/индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________

2. Вид экономической деятельности, осуществляемый заявителем (с указанием кода и его расшифровкой):

основной (с ___ года): ___________________________________________ дополнительные: _______________________________________________

___________________________________________________________________

3. Применяемая заявителем система налогообложения: _______________

4. Основные финансово-экономические показатели заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 01.01. 20___ (год, предшествующий подаче заявки на получение субсидии)	на __.__.20__ (с начала текущего года, на дату подачи заявки на получение субсидии)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Объем произведенных товаров (работ, услуг)	ед.
3	Основные виды выпускаемой продукции (оказания услуг)	ед.
4	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
5	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
6	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), - всего	тыс. руб.
	в том числе по видам бюджета:
6.1	федеральный бюджет	тыс. руб.
6.2	областной бюджет Тверской области	тыс. руб.
6.3	местный бюджет	тыс. руб.
6.4	внебюджетные фонды	тыс. руб.
7	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.

5. Оборудование приобретено в целях __________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(указать цель приобретения оборудования: создание, развитие либо модернизация)

производства (оказания услуг) ________________________________________.

6. Результаты, которые планирует достичь заявитель к 1 января третьего года, после года получения субсидии:

6.1 количество созданных и (или) сохраненных рабочих мест с указанием специальностей;

6.2 выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС на ___ тыс. рублей в год;

6.3 увеличение объема произведенных товаров (работ, услуг) на ___ ед. в год.

7. Настоящим заявитель подтверждает:

а) отсутствие у субъекта предпринимательства задолженности по налогам, сборам и другим обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;

б) отсутствие в отношении заявителя рассмотрения дела о банкротстве, деятельность субъекта предпринимательства не приостановлена в установленном законодательством порядке, на имущество субъекта предпринимательства не наложен арест;

в) заявитель не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров (кроме автомобилей легковых и мотоциклов, винодельческих продуктов, произведенных из выращенного на территории Российской Федерации винограда), а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых, операции с недвижимым имуществом;

г) заявитель не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

д) заявитель не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

е) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;

ж) заявитель в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, является резидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

з) ранее в отношении заявителя не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) либо сроки ее оказания истекли;

и) с момента признания заявителя допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло более чем три года либо такие нарушения не допускались.

Перечень представленных документов:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

Достоверность представленной информации гарантирую.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью включения ____________________________________________________

(наименование субъекта предпринимательства)

в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, а также передачу персональных данных __________________________

______________________________________ третьему лицу.

(наименование субъекта предпринимательства)

Данное согласие действует с даты подачи _______________________________

(наименование субъекта предпринимательства)

заявки, необходимой для участия в конкурсе на предоставление субсидии, и в течение трех лет, следующих за годом получения субсидии.

Субъект малого и среднего

предпринимательства _________________________/________/________/

(должность (для юридических лиц) (подпись) (ФИО)

М.П.