Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 30 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Тверской области от 29 декабря 2017 г. N 454-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий в целях возмещения
части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства,
связанных с уплатой процентов по кредитам

(с изменениями от 29 декабря 2017 г.)

Заявка
на получение субсидии

г. Тверь

"___" _________ 20__ года

Прошу предоставить ___________________________________________

(полное наименование заявителя/фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)

субсидию в целях возмещения части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой процентов по кредитам, выданным субъектам малого и среднего предпринимательства на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений, сооружений и (или) приобретение оборудования, включая затраты на монтаж оборудования, в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг).

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя: ______________________________

ИНН: _________________________ КПП: _____________________________

ОГРН: __________________________________________________________

Индекс: ___________, почтовый адрес:_______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________

Телефон: (___) _________________, факс: (___) _______________________

E-mail: __________________________________________________________

Расчетный/лицевой счет: __________________________________________

Контактное лицо юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________

2. Вид экономической деятельности, для реализации которого привлечен кредит (в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кода и его расшифровкой): ____________________________________________________

3. Применяемая заявителем система налогообложения: ______________

4. Основные финансово-экономические показатели заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01.01. 20___ (года, предшествующего году подачи заявки на получение субсидии) (факт)	На __.__.20__ (с начала текущего года, на дату подачи заявки на получение субсидии) (факт)	На 01.01.20__ (третьего года, после года получения субсидии) (прогноз)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Объем произведенных товаров (работ, услуг)	ед.
3	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
4	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
5	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.

5. Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), тыс. руб.:

	На 01.01. 20___ (года, предшествующего году подачи заявки на получение субсидии) (факт)	На __.__.20__ (с начала текущего года, на дату подачи заявки на получение субсидии) (факт)	На 01.01.20__ (года, следующего за годом получения субсидии) (оценка)	На 01.01.20__ (третьего года, после года получения субсидии) (прогноз)
Всего
в том числе по видам бюджета:
федеральный бюджет
областной бюджет Тверской области
местный бюджет
внебюджетные фонды

6. Количество созданных и (или) сохраненных рабочих мест, единиц:

	На 01.01. 20___ (года, предшествующего году подачи заявки на получение субсидии) (факт)	На __.__.20__ (с начала текущего года, на дату подачи заявки на получение субсидии) (факт)	На 01.01.20__ (года, следующего за годом получения субсидии) (оценка)	На 01.01.20__ (третьего года, после года получения субсидии) (прогноз)
Всего
в том числе:
количество сохраненных рабочих мест
количество созданных рабочих мест

7. Сведения о кредитном договоре:

7.1. Наименование, дата и номер кредитного договора:

_____________________________________________________________;

7.2. Наименование организации, выдавшей кредит:

_____________________________________________________________;

7.3. Сумма кредита, руб.: ____________________________________;

7.4. Срок действия кредитного договора: _________________________.

8. Настоящим заявитель подтверждает:

а) отсутствие вступившего в законную силу решения суда (постановления уполномоченного органа или должностного лица) о привлечении к административной ответственности за незаконное привлечение к трудовой деятельности иностранного гражданина или лица без гражданства;

б) отсутствие на дату подачи заявки неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

в) отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет Тверской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными правовыми актами Тверской области, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом Тверской области;

г) ранее в отношении заявителя не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) либо сроки ее оказания истекли;

д) с момента признания заявителя допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств субсидий, прошло более чем три года либо такие нарушения не допускались;

е) юридическое лицо не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

ж) заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматрива