Приложение 2. Представление на выплату материального вознаграждения добровольному пожарному по итогам мероприятий по тушению пожаров

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку выплаты материального вознаграждения
добровольным пожарным по итогам мероприятий по тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества
при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим

Представление
на выплату материального вознаграждения добровольному пожарному
по итогам мероприятий по тушению пожаров

____________________________________________________________________ ______________________________________

(полное наименование общественного объединения пожарной охраны, сведения о государственной регистрации)

представляет на выплату материального вознаграждения добровольным пожарным за мероприятия по тушению пожаров, включая проведение аварийно-спасательных работ, спасение людей и имущества при пожарах и оказание первой помощи пострадавшим, зарегистрированных территориальным органом федерального органа исполнительной власти, уполномоченным на решение задач в области пожарной безопасности, в порядке, установленном федеральным законодательством (далее - мероприятия по тушению пожаров)

N п/п

Сведения о добровольном пожарном

Обстоятельства, послужившие основанием для обращения с представлением на выплату денежного вознаграждения добровольному пожарному

Фами-лия, имя, отчест-во, телефон

пас-портные данные, место житель-ства

данные о Регистра-ции в реестре доброволь- ных пожарных

мероприятия по тушению пожаров, в которых принимал участие добровольный пожарный

мероприятия по тушению пожаров, проводимые в соответствии с приказом территориального органа федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на решение задач в области пожарной безопасности, о приведении в повышенную готовность соответствующего гарнизона пожарной охраны

наименование объекта, его адрес или место нахождения

дата регистрации пожара в территории-альном органе федерального органа исполнительной власти, уполномо-ченном на решение задач в области пожарной безопасности

наименование объекта, его адрес или место нахождения

дата регистрации пожара в территориаль-ном органе федерального органа исполнительной власти, уполномочен-ном на решение задач в области пожарной безопасности

дата и номер приказа территориального органа федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на решение задач в области пожарной безопасности, о приведении в повышенную готовность соответствующего гарнизона пожарной охраны

продолжи- тельность в (сут.)

1.

2. и т.д.

ИТОГО

Уполномоченное должностное лицо общественного объединения пожарной охраны_________________________________

МП (должность, подпись, фамилия, инициалы)

"__"_____________20__г.

Согласовано:

Начальник гарнизона пожарной охраны_______________________________________ "__"_____________20__г.

МП (должность, наименование гарнизона пожарной охраны, подпись, фамилия, инициалы)

Глава _____________________________________________________________ "__"_____________20__г.

МП (наименование муниципального образования Тверской области) (подпись, фамилия, инициалы)

Уполномоченное должностное лицо

Главного управления МЧС России

по Тверской области _______________________________________________

"__"_____________ 20__ г.

МП (должность, подпись, фамилия, инициалы)