Приложение 3. Заявление кандидата на получение материального вознаграждения добровольным пожарным по итогам мероприятий по тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку выплаты материального вознаграждения
добровольным пожарным по итогам мероприятий
по тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных
работ, спасению людей и имущества при пожарах
и оказанию первой помощи пострадавшим

Руководителю

Главного управления

региональной безопасности

Тверской области

Заявление
кандидата на получение материального вознаграждения
добровольным пожарным по итогам мероприятий по тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей
и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим

В соответствии с законом Тверской области от 02.08.2011 N 43-ЗО "О регулировании отдельных вопросов добровольной пожарной охраны в Тверской области", я,________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

паспорт серия _______, N _______________, дата выдачи "__" ____________,

кем выдан________________________________________________________,

прошу выплатить мне материальное вознаграждение по итогам мероприятий по тушению пожаров, включая проведение аварийно-спасательных работ, спасения людей и имущества при пожарах и оказания первой помощи пострадавшим за период исполнения обязанностей работника добровольной пожарной охраны, добровольного пожарного с "__" _____ 20__ г. по "__"_____20__ г.

Выплату материального вознаграждения прошу произвести на лицевой счет N (почтовым переводом) __________________________________________, открытый в кредитной организации (через организацию почтовой связи)_______________________,

__________________________________________________________________,

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение, использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес) согласен (на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"_____" ___________20__г. ________________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы)