Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку выплаты единовременных компенсаций
в случае получения увечья (ранения, травмы, контузии)
или заболевания работником добровольной пожарной охраны,
добровольным пожарным, а также в случае его гибели либо
смерти в связи с тушением пожаров, проведением аварийно-
спасательных работ, спасением людей и имущества при
пожарах и оказанием первой помощи пострадавшим

Руководителю

____________________________

(наименование территориального

_______________________________________

отдела социальной защиты населения

_______________________________________

Тверской области)

Заявление

В соответствии с законом Тверской области от 02.08.2011 N 43-ЗО "О регулировании отдельных вопросов добровольной пожарной охраны в Тверской области" я, ________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

паспорт серия _______, N _______________, дата выдачи "__" ____________,

кем выдан_________________________________________________________,

прошу выплатить мне единовременную компенсацию в связи с____________ __________________________________________________________________

(основание выдачи компенсации)

__________________________________________________________________,

в период исполнения мной обязанностей работника добровольной пожарной охраны, добровольного пожарного.

Выплату единовременной компенсации прошу произвести на лицевой счет N (почтовым переводом) _________________________________________, открытый в кредитной организации (через организацию почтовой связи) __________________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение, использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес) согласен (на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._____________________________________

2._____________________________________

3._____________________________________

"_____" ___________20__г. ________________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы)