Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства

Тверской области

от 1 декабря 2015 г. N 567-пп

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к правилам формирования списков граждан,

имеющих право быть принятыми в члены

жилищно-строительных кооперативов

В _______________ ___________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального

образования Тверской области, государственного учреждения

(организации), находящегося в ведении Тверской области)

от ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (зарегистрированного) по адресу:

___________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес)

___________________________________________________________

(контактные телефоны, электронный адрес)

Заявление

Прошу включить меня,_______________________________________ __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительных кооперативов, создаваемых в целях обеспечения жильем граждан в соответствии с отдельными федеральными законами.

Место работы _______________________________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование учреждения (организации), адрес)

Стаж работы в данном учреждении (организации) ________________ лет.

Количество членов семьи ___________ человек.

Характеристика жилого помещения, которое желаю построить: __________________________________________________________________ (количество комнат / общая площадь, кв.м)

С правилами формирования списков граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительных кооперативов, ознакомлен(а).

Одновременно даю свое согласие на обработку, передачу персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на любое действие (операцию), совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными в установленном порядке органами государственной власти, органами местного самоуправления и/или иными государственными органами.

Я уведомлен(а), что отказ от предоставления согласия на передачу персональных данных влечет невозможность включения меня в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительных кооперативов, создаваемых в целях обеспечения жильем граждан в соответствии с отдельными федеральными законами.

_____________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.

Отметка ответственного сотрудника

о принятии заявления ____________________________________

(подпись, Ф.И.О. сотрудника, принявшего заявление)

"___" __________ 20__ г.".