Приложение 5. Отчет о выполнении государственного задания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 5
к Порядку формирования и финансового обеспечения выполнения
государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ)
государственными учреждениями здравоохранения Тверской области

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

______________________________________________________ Наименование должности руководителя исполнительного органа государственной власти

______________________________________________________ наименование должности руководителя государственного учреждения Тверской области

______________________________________________________ Тверской области, осуществляющего функции и полномочия учредителя государственного

______________________________________________________

______________________________________________________ учреждения Тверской области

______________________________________________________

______________________________________________________ Подпись расшифровка подписи

______________________________________________________ Подпись расшифровка подписи

"____"__________________20___ г. (дата)

"____"__________________20___ г. (дата)

Отчет о выполнении государственного задания

(наименование государственного учреждения Тверской области)

за отчетный период с _____________ по _______________

(6 месяцев, 9 месяцев, год)

Часть I. Финансовое обеспечение выполнения государственного задания

N п/п

Сумма субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания, перечисленная на лицевой счет государственного учреждения Тверской области за отчетный период (без учета остатков предыдущих периодов) за отчётный финансовый год, руб.

Объем доходов от оказания государственным учреждением Тверской области государственных услуг (выполнения работ) за плату для физических и (или) юридических лиц в пределах государственного задания за отчётный финансовый год, руб.

Разрешенный к использованию остаток субсидии на выполнение государственного задания за отчётный финансовый год, руб.

Кассовый расход государственного учреждения Тверской области на оказание государственных услуг (выполнение работ) (в том числе за счет остатков субсидии предыдущих периодов) за отчётный финансовый год, руб.

Индекс освоения финансовых средств, (гр.6 = гр.5 / гр.2+гр.3+гр.4)

Характеристика причин отклонения индекса освоения финансовых средств от 1

1

2

3

4

5

6

7

Часть II. Достижение показателей объема государственных услуг, выполнения работ
N п/п	Уникальный номер реестровой записи ведомственного перечня государственных услуг (работ)	Наименование государственной услуги (работы) с указанием характеристик (содержание услуги (работы), условия оказания (выполнения) услуги (работы))			Наименование показателя государственной услуги, наименование работы	Единица измерения показателя государственной услуги, выполнения работы	Годовое значение показателя объема государственной услуги, предусмотренное государственным заданием, отметка о выполнении работы	Фактическое значение показателя объема государственной услуги (отметка о выполнении работы) , достигнутое в отчетном периоде	Индекс достижения показателей объема государственной услуги, выполнения работы (7/6)	Затраты на оказание государственной услуги (выполнения работы) согласно государственному заданию (без учета затрат на содержание государственного имущества Тверской области)	Вес показателя в общем объеме государственных услуг (работ) в рамках государственного задания (9/9)	Итоговое выполнение государственного задания с учетом веса показателя объема государственных услуг, выполнения работ	Характеристика причин отклонения показателя объема государственных услуг, выполнения работ от запланированного значения
1	2	3			4	5	6	7	8	9	10	11	12
1					Объем оказания государственной услуги 1
2					Объем оказания государственной услуги 2
n					Объем оказания государственной услуги n
1					Наименование работы 1 "______"
2					Наименование работы 2 "______"
m					Наименование работы m "______"

Часть III. Оценка финансово-экономической эффективности реализации государственного задания

Индекс достижения показателей объема государственных услуг, выполнения работ в отчетном периоде	Индекс освоения объема субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания в отчетном периоде	Критерий финансово-экономической эффективности реализации государственного задания в отчетном периоде, гр.3 = гр.1 / гр.2
1	2	3

Часть IV. Достижение показателей качества государственной услуги (работы)
N п/п	Наименование показателей качества государственной услуги (работы)	Наименование государственной услуги (работы) с указанием характеристик (содержание услуги (работы), условия оказания (выполнения) услуги (работы))	Единица измерения показателей качества государственной услуги (работы)	Нормативное значение показателя качества государственной услуги (работы), предусмотренное государственным заданием на отчетный период	Фактическое значение показателя качества государственной услуги (работы), достигнутое в отчетном периоде	Допустимое (возможное) отклонение показателя качества государственной услуги (работы)	Индекс достижения планового значения показателей качества государственной услуги (работы) в отчетном периоде, гр.6 = гр.5 / гр.4	Характеристика причин отклонения показателя качества государственной услуги (работы) от нормативного значения
1	2		3	4	5	6	7	8
1	Уникальный номер реестровой записи ведомственного перечня государственных услуг (работ) государственной услуги и N 1
1.1	Показатель качества N 1
_	_
1.n	Показатель качества N n
_	_.
h	Уникальный номер реестровой записи ведомственного перечня государственных услуг (работ) государственной услуги N h
h.1	Показатель качества N 1
_	_
h.n	Показатель качества N n
h+1	Уникальный номер реестровой записи ведомственного перечня государственных услуг (работ) работы N 1
h+1.1	Показатель качества N 1
_	_
h+1.n	Показатель качества N n
_	_
s	Уникальный номер реестровой записи ведомственного перечня государственных услуг (работ) работы N s
s.1	Показатель качества N 1
_	_
s.n	Показатель качества N n
w	Государственное задание		х	х	х			х