Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 4

к Положению о проведении

муниципального жилищного контроля

на территории города Твери

Протокол N ________
об административном правонарушении

г. Тверь

"____" _______ 20__ г.

____________________________________________________________________ ____________

(ФИО, должность муниципального жилищного инспектора, составившего протокол)

____________________________________________________________________ ____________

В соответствии с п. 5.1) ч. 1 ст. 10 Закона Тверской области от 14.07.2003 N 46-ЗО "Об административных правонарушениях" составил протокол об административном правонарушении в отношении:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(для юридического лица - полное наименование, юридический адрес, ИНН, банковские реквизиты)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(для должностного лица или физического лица (кроме индивидуального предпринимателя) - фамилия, имя, отчество, место работы, должность, дата рождения, адрес места жительства)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество дата рождения, адрес места жительства, ИНН, дата и номер свидетельства о государственной регистрации, наименование регистрировавшего органа)

Описание совершенного административного правонарушения:

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________,

(дата, время, место совершения и событие административного правонарушения)

то есть совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное статьей _____________ Закона Тверской области от 14.07.2003 N 46-ЗО "Об административных правонарушениях"

Мне разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 Кодекса РФ об административных правонарушениях, ст. 51 Конституции РФ: право знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства, пользоваться юридической помощью защитника, право на ознакомление с протоколом, а также иные процессуальные права ______________

(подпись)

Объяснение физического лица, законного представителя физического (юридического) лица (организации) или индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

______________

(подпись)

К настоящему протоколу прилагаются:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(документы, прилагаемые к протоколу)

С протоколом ознакомлен. Я предупрежден(а) о том, что дело будет рассматриваться "___" _______ 20_ г. в ___ час. __ мин. по адресу: ____________

___________________, и в случае моей неявки оно будет рассмотрено без моего присутствия _______________

(подпись)

Копию настоящего протокола получил: ____________________________________

(дата, подпись)

Протокол составил:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(муниципальный жилищный инспектор, составивший протокол)

_______________

(подпись)

Начальник департамента ЖКХ

С.Н. Харитонов