Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и организация
выплаты ежемесячного пособия отдельным
категориям граждан"
Заявление
о назначении и способе выплаты ежемесячного пособия
От
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт
__________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес
____________________________________
(полный адрес места жительства)
Контактный телефон _______________________
Прошу назначить мне ежемесячное пособие, предусмотренное законом Тверской области от 29.12.2004 N 85-ЗО "О государственной социальной помощи в Тверской области" как
______________________________________________
(наименование категории льготника)
Назначенное пособие прошу перечислять
______________________________________________
(наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или
______________________________________________
номер почтового отделения)
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
"____" __________________ 20__г.
______________________
(подпись)
(оборотная сторона)
Перечень
представленных документов
(заполняется специалистом)
Заявление
________________________________
(регистрационный номер заявления)
Документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства, принадлежность к гражданству
___________________________________________
Документы, подтверждающие принадлежность к категории граждан, имеющих право на получение ежемесячного пособия в соответствии с законодательством Тверской области
__________________________
(перечислить, какие именно)
________________________________________
Иные документы
_______________________
(перечислить, какие именно)
______________________________________
Документы принял и проверил
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)
"____" ___________________ 20_ г. _______________ (подпись специалиста)
(дата приема заявления)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.