Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача талона (допуска) на ежегодную

(сезонную) эксплуатацию

аттракционной техники"

В Государственную инспекцию Гостехнадзора Тверской области от

________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя

________________________________________

или Ф.И.О. физического лица, собственника (владельца, арендатора)

________________________________________

аттракционной техники, его юридический адрес или места жительства, телефон)

ИНН _____________________

ОГРН _____________________ КПП __________________

Прошу __________________________________

(указывается суть просьбы (поставить аттракционную технику на регистрационный учет, снять аттракционную технику с регистрационного учета, внести изменения в регистрационные данные по аттракционной технике, выдать талон (допуск) на ежегодную (сезонную) эксплуатацию)

Место эксплуатации

________________________________________

Дата, время эксплуатации

__________________________________________________

(для передвижной аттракционной техники, используемой в передвижном режиме)

на основании следующих прилагаемых документов:

________________________________________

________________________________________

Сведения об аттракционной технике:

Вид ____________________________________

Наименование ___________________________

Марка __________________________________

Предприятие-изготовитель __________________________________________________

Год выпуска ___________________ Заводской N _______________________________

Заявитель

__________________________________ _____________________ (Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

"___" _____________ 201__ г.

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении:

________________________________________

_____________________________ ______________ (Ф.И.О.) (подпись)

Выданы заявителю:

1. Свидетельство о регистрации аттракционной техники

________________________________________

2. Талон (допуск) на ежегодную (сезонную) эксплуатацию аттракционной техники

________________________________________

Сданы заявителем:

1. Свидетельство о регистрации аттракционной техники

________________________________________

2. Талон (допуск) на ежегодную (сезонную) эксплуатацию аттракционной техники

________________________________

Заявитель

____________________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)