Приложение N 3. Форма заявления

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальными учреждениями услуги

"Предоставление информации о результатах сданных экзаменов,

результатов тестирования и иных вступительных испытаний,

а также о зачислении в муниципальное образовательное учреждение"

Форма заявления

Руководителю муниципального образовательного учреждения

дополнительного образования

____________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________

(Ф. И.О. родителя (законного представителя))

____________________________________

(адрес проживания, телефон)

Заявление

Прошу представить информацию о ____________________________________ (результатах вступительных испытаний (сданных экзаменов), результатах тестирования и иных вступительных испытаний, зачислении в образовательное учреждение)

моего (ей) сына (дочери)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(Ф. И.О. ребенка)

Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):

выслать по адресу: ___________________________________________________,

(указать индекс, точный почтовый адрес получателя)

передать по электронной почте ________________________________________,

(указать адрес электронной почты получателя)

передать лично в руки.

_____________________ _______________ __________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________

* Я даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных. Я утверждаю, что ознакомлен с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, с моими правами и обязанностями в этой области.

_____________________ _______________ ______________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Начальник управления по культуре, спорту и делам молодежи

О.В. Жукова