Приложение N 3. Заявление о заключении договора на размещение сезонного нестационарного торгового объекта (кроме сезонного кафе)

Приложение N 3
к Порядку заключения договора на размещение
нестационарного торгового объекта, в том числе
объекта по оказанию услуг, в местах согласно схеме
размещения нестационарных торговых объектов,
в том числе объектов по оказанию услуг,
без проведения торгов

                   Начальнику департамента благоустройства и

                   потребительского рынка администрации города Твери

                   _________________________________________________

                   от ______________________________________________

                      (наименование юридического лица, фамилия имя

                        отчество индивидуального предпринимателя)

                   _________________________________________________

                                  (номер телефона)

Заявление
о заключении договора на размещение сезонного нестационарного
торгового объекта (кроме сезонного кафе)

    Заявитель ______________________________________________________

              (наименование юридического лица, фамилия имя отчество

                    индивидуального предпринимателя)

в лице (для юридических лиц) _______________________________________

                              (фамилия имя отчество руководителя или

                                      уполномоченного лица)

документ,     удостоверяющий      личность     (для   индивидуальных

предпринимателей) __________________________________________________

                                  (вид документа)

____________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

Место  нахождения,  почтовый  адрес  организации,  место  жительства

индивидуального предпринимателя ____________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица ОГРН ______

(индивидуального предпринимателя) ОГРНИП _____________

ИНН _____________________

Реквизиты банковского счета ________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес эл. почты): __________________

    Прошу заключить  Договор на размещение нестационарного торгового

объекта, __________________________________________________________,

          (указать тип объекта: палатка, торговый автомат и т.п.)

по адресу: ________________________________________________________,

        (адрес размещения указывать согласно утвержденной Схеме НТО)

номер территории, согласно Схеме размещения НТО ___________________,

специализация объекта _____________________________________________,

площадь объекта __________________ кв. м.

    Прошу  закрепить  прилегающую  территорию  для   благоустройства

площадью  5 кв. м.,  а также  дополнительную  прилегающую территорию

площадью _________________________________ кв. м.

    Настоящим   заявлением   заявитель   гарантирует   достоверность

представленной  в  заявлении   информации   и   подтверждает   право

департамента благоустройства и потребительского рынка  администрации

города Твери запрашивать в уполномоченных органах власти информацию,

уточняющую представленные в заявлении сведения.

    Настоящим заявлением заявитель подтверждает:

    - факт непроведения ликвидации в отношении себя как заявителя  -

юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании

заявителя  -  юридического   лица,  индивидуального  предпринимателя

банкротом;

    - факт   неприостановления   своей   деятельности   в   порядке,

предусмотренном   Кодексом   об   административных   правонарушениях

Российской Федерации, на день подачи заявления;

    - отсутствие  задолженности  по налогам и сборам  в бюджеты всех

уровней.

    К заявлению прилагаются:

    1) опись  документов,  представляемых для заключения Договора на

размещение сезонного объекта;

    2) заверенные  в  установленном   законодательством   Российской

Федерации порядке  копии учредительных документов  и свидетельства о

государственной регистрации - для юридического лица;

    заверенная   в   установленном    законодательством   Российской

Федерации порядке  копия свидетельства о государственной регистрации

- для индивидуального предпринимателя;

    3) документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на осуществление

действий от имени претендента (в случае необходимости);

    4) выписка  из  единого государственного реестра юридических лиц

(для юридического лица), выписка из единого государственного реестра

индивидуальных      предпринимателей       (для      индивидуального

предпринимателя), полученные не ранее чем за 6 месяцев до размещения

на  официальном сайте  уведомления,  или  их  нотариально заверенные

копии;

    5) декларацию  о  принадлежности  заявителя к субъектам малого и

среднего  предпринимательства  если  в  Схеме  НТО  место размещения

сезонного объекта  определено только для субъектов малого и среднего

предпринимательства;

    6) ассортиментный перечень;

    7) фотография сезонного объекта.

Подпись _________________________  _________________________________

       (подпись должностного лица)    (Ф.И.О. должностного лица)

    МП

                                   Дата ____________________________