Приложение N 1. Заявление о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта, в том числе объекта по оказанию услуг, (киоска, павильона) без проведения торгов

Приложение N 1
к Порядку заключения договора на размещение
нестационарного торгового объекта, в том числе
объекта по оказанию услуг, в местах согласно
схеме размещения нестационарных торговых объектов,
в том числе объектов по оказанию услуг,
без проведения торгов

                   Начальнику департамента благоустройства и

                   потребительского рынка администрации города Твери

                   _________________________________________________

                   от ______________________________________________

                      (наименование юридического лица, фамилия имя

                        отчество индивидуального предпринимателя)

                   _________________________________________________

                                 (номер телефона)

Заявление
о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта,
в том числе объекта по оказанию услуг, (киоска, павильона)
без проведения торгов

    Заявитель ______________________________________________________

               (наименование юридического лица, фамилия имя отчество

                        индивидуального предпринимателя)

в лице (для юридических лиц) _______________________________________

                              (фамилия имя отчество руководителя или

                                        уполномоченного лица)

документ,    удостоверяющий     личность     (для     индивидуальных

предпринимателей) __________________________________________________

                                  (вид документа)

____________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

Место  нахождения,  почтовый  адрес  организации,  место  жительства

индивидуального предпринимателя ____________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица ОГРН ______

(индивидуального предпринимателя) ОГРНИП _____________

ИНН _____________________

Реквизиты банковского счета ________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес эл. почты): __________________

    Прошу заключить Договор  на размещение нестационарного торгового

объекта,___________________________________________________________,

                  (указать тип объекта: киоск, павильон)

по адресу: ________________________________________________________,

        (адрес размещения указывать согласно утвержденной Схеме НТО)

номер территории, согласно Схеме размещения НТО ___________________,

специализация объекта _____________________________________________,

площадь объекта __________________ кв. м.

    Прошу  закрепить  прилегающую  территорию   для  благоустройства

площадью  5 кв. м.,  а также  дополнительную  прилегающую территорию

площадью ______________________________ кв. м.

    Настоящим   заявлением   заявитель   гарантирует   достоверность

представленной   в   заявлении   информации   и  подтверждает  право

департамента благоустройства и потребительского рынка  администрации

города Твери запрашивать в уполномоченных органах власти информацию,

уточняющую представленные в заявлении сведения.

    Настоящим заявлением заявитель подтверждает:

    - факт непроведения ликвидации в отношении себя  как заявителя -

юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании

заявителя  -  юридического  лица,   индивидуального  предпринимателя

банкротом;

    - факт   неприостановления   своей   деятельности   в   порядке,

предусмотренном   Кодексом   об   административных   правонарушениях

Российской Федерации, на день подачи заявления.

    К заявлению прилагаются:

    1) опись документов,  представляемых  для заключения Договора на

размещение нестационарного торгового объекта;

    2) завере