Приложение N 2. Заявление о заключении договора на размещение сезонного кафе при объекте общественного питания

Приложение N 2
к Порядку заключения договора на размещение
нестационарного торгового объекта, в том числе
объекта по оказанию услуг, в местах согласно
схеме размещения нестационарных торговых объектов,
в том числе объектов по оказанию услуг,
без проведения торгов

                   Начальнику департамента благоустройства и

                   потребительского рынка администрации города Твери

                   _________________________________________________

                   от ______________________________________________

                      (наименование юридического лица, фамилия имя

                         отчество индивидуального предпринимателя)

                   _________________________________________________

                                  (номер телефона)

Заявление
о заключении договора на размещение сезонного кафе
при объекте общественного питания

    Заявитель ______________________________________________________

              (наименование юридического лица, фамилия имя отчество

                     индивидуального предпринимателя)

в лице (для юридических лиц) _______________________________________

                             (фамилия имя отчество руководителя или

                                    уполномоченного лица)

документ,     удостоверяющий     личность     (для    индивидуальных

предпринимателей) __________________________________________________

                                  (вид документа)

____________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

Место нахождения, почтовый адрес организации, место жительства

индивидуального предпринимателя ____________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица ОГРН ______

(индивидуального предпринимателя) ОГРНИП _____________

ИНН _____________________

Реквизиты банковского счета ________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес эл. почты): __________________

    Прошу заключить договор на размещение сезонного кафе при объекте

общественного питания _____________________________________________,

по адресу: ________________________________________________________,

        (адрес размещения указывать согласно утвержденной Схеме НТО)

номер территории, согласно утвержденной Схеме размещения НТО ______,

количество посадочных мест в сезонном кафе ________________________,

площадь сезонного кафе  _________________ кв. м

период функционирования с _____________________ по _________________

    Прошу  закрепить  прилегающую   территорию  для  благоустройства

площадью  5 кв. м.,  а также  дополнительную  прилегающую территорию

площадью _________________________________ кв. м.

    Настоящим    заявлением    заявитель  гарантирует  достоверность

представленной   в  заявлении   информации   и  подтверждает   право

департамента благоустройства и потребительского рынка  администрации

города Твери запрашивать в уполномоченных органах власти информацию,

уточняющую представленные в заявлении сведения.

    Настоящим заявлением заявитель подтверждает:

    - факт непроведения ликвидации в отношении себя как заявителя  -

юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании

заявителя  -  юридического  лица,   индивидуального  предпринимателя

банкротом;

    - факт   неприостановления   своей   деятельности   в   порядке,

предусмотренном   Кодексом   об   административных   правонарушениях

Российской Федерации, на день подачи заявления.

    К заявлению прилагаются:

    1) опись  документов,  представляемых для заключения Договора на

размещение сезонного кафе;

    2) заверенные   в  установленном   законодательством  Российской

Федерации порядке  копии учредительных документов  и свидетельства о

государственной регистрации - для юридического лица;

    заверенная    в   установленном   законодательством   Российской

Федерации порядке  копия свидетельства о государственной регистрации

- для индивидуального предпринимателя;

    3) документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на осуществление

действий от имени претендента (в случае необходимости);

    4) выпис