Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 2 марта 2015 г. N 227 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче разрешения
на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на
территории г. Твери
(с изменениями от 15 марта 2013 г., 15 мая 2014 г., 2 марта 2015 г.)

Администрация города Твери

 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 11

Заявление

    Прошу   выдать   разрешение   на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции.

    Заявитель _____________________________________________________________

    Владелец рекламной конструкции: _______________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. владельца, реквизиты правоустанавливающих документов

                         на рекламную конструкцию)

___________________________________________________________________________

    Паспортные данные (для физических лиц) ________________________________

___________________________________________________________________________

    Адрес местонахождения _________________________________________________

    Адрес электронной почты _______________________________________________

    Телефон _______________________________________________________________

    ОГРН __________________________________________________________________

    ИНН ______________________________ КПП ________________________________

    Расчетный счет ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения   о   собственнике   земельного   участка,  здания  или  иного

недвижимого     имущества,     к    которому    присоединяется    рекламная

конструкция: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты правоустанавливающих документов на собственность)

___________________________________________________________________________

    Адрес места расположения рекламной конструкции: _______________________

___________________________________________________________________________

    Тип рекламной конструкции: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

    Площадь информационного поля: _________________________________________

    Срок размещения рекламной конструкции:_________________________________

    Иные  сведения о рекламной конструкции или особые условия эксплуатации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Приложение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Достоверность    сведений,    указанных   в   настоящем   заявлении   и

предоставленном пакете документов, подтверждаю.

   __________________________/_____________________________/

           (подпись)

    М.П.                               "_____" ___________________ 20___ г.

Начальник департамента благоустройства и потребительского рынка

В.С.Сивицкий