Приложение 8. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих Тверской городской Думы, иных субъектов персональных данных

Приложение 8
к постановлению Главы города Твери
от 25 февраля 2016 г. N 41

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных муниципальных служащих
Тверской городской Думы, иных субъектов персональных данных

                      Тверская городская Дума

                      от ___________________,

                              (Ф.И.О.)

Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________

почтовый индекс __________________,

паспорт серия ______________ N _____________ выдан _________________

____________________________________________________________________

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  Тверской  городской

Думе   (адрес:   170100,   г.  Тверь,   ул.  Советская,  д.  34)  на

автоматизированную, а также без использования  средств автоматизации

обработку моих персональных данных по перечню  согласно приложению к

настоящему согласию в целях

____________________________________________________________________

                      (указание цели обработки)

Перечень  действий  с  персональными данными,  на совершение которых

дается согласие:

____________________________________________________________________

      (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,

   уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

 передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

               блокирование, удаление, уничтожение)

Срок, в течение которого действует согласие <*>: __________________.

--------------------------------

    <*> Настоящее согласие  может быть  отозвано  в письменной форме

путем направления  в  Тверскую  городскую Думу письменного сообщения

об указанном отзыве в произвольной  форме,  если иное не установлено

законодательством Российской Федерации.  С порядком  отзыва согласия

на обработку персональных данных ознакомлен(а).

"___" __________ 20__ г.      _____________/ _______________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)