Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к постановлению Правительства

Тверской области

от 25 апреля 2016 г. N 162-пп

"Приложение 1

к Перечню документов, предоставляемых для участия в конкурсном

отборе участников программы поддержки начинающих фермеров

Заявка
на участие в конкурсном отборе участников
программы поддержки начинающих фермеров

Заявитель: ________________________________________________________________

(полное и сокращенное (в случае если имеется) наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется)

главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Место нахождения:____________________________________________________________

Зарегистрированный:_________________________________________________ ________

(наименование регистрирующего органа)

ОГРН:___________________________________________________________

ИНН:____________________________________________________________

Расч/счет в банке: __________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование банка, БИК)

Телефон: _______________________________________________________

Члены крестьянского (фермерского) хозяйства (указываются Ф.И.О., ИНН):

______________________________________________________________

Прошу включить меня в состав участников региональной целевой программы "Поддержка начинающих фермеров Тверской области на 2015 - 2017 годы".

Подтверждаю, что крестьянское (фермерское) хозяйство, главой которого я являюсь, - единственное место моего трудоустройства.

Подтверждаю, что в течение трех последних лет я не являлся учредителем (участником) коммерческой организации и (или) не осуществлял предпринимательскую деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (период предпринимательской деятельности в совокупности составлял не более 6 месяцев в течение последних трех лет).

Сообщаю информацию о муниципальных образованиях на территории Российской Федерации, в которых мной осуществлялось ведение личного подсобного хозяйства (далее - ЛПХ).

Период осуществления деятельности по ведению ЛПХ (мм.гг.- мм.гг.)	Наименование субъекта Российской Федерации в период осуществления деятельности	Точный адрес муниципального образования (с указанием индекса, наименований муниципального района, городского округа, внутригородского района, сельского поселения, населенного пункта)	Глава личного подсобного хозяйства (Ф.И.О.), в составе которого осуществлялось ведение ЛПХ	Информация о преобразовании(-ях) муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (при наличии)	Контактная информация администрации муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (телефон с указанием междугородного кода, адрес электронной почты, при наличии)

Подпись

М.П.".