Приложение 5. Заявление на родственное захоронение

Информация об изменениях:

Постановлением Мэра города Вышний Волочек Тверской области от 5 февраля 2015 г. N 14 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выделение мест под захоронение"

(с изменениями от 5 февраля 2015 г.)

N ________________

от "__" ______ 20__ г.

Заявление на родственное захоронение

В уполномоченную организацию

От кого ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _______

(место жительства)

Прошу захоронить умершего родственника ____________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество)

где ранее захоронен умерший родственник в _____ году ______________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

на участке N ____________________________________________________ кладбища,

(наименование)

на могиле имеется _________________________________________________________

(указать вид надгробия)

с надписью ________________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность.

"__" ______ 20__ г. Личная подпись заявителя ______________

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

____________________________________________________________________ _______

Уполномоченная организация

Ф.И.О. умершего (погибшего) _______________________________________________

Место захоронения _________________________________________________________

N сектора и N могилы

Подпись, Ф.И.О. смотрителя ________________________________________________

Подпись, Ф.И.О. заказчика _________________________________________________

Ф.И.О. землекопа __________________________________________________________

Дата и время захоронения __________________________________________________

Сотрудник МБУ "РИТУС" __________ ______________________ ____________

подпись Ф.И.О. дата