Приложение 4. Заявление на выделение места под захоронение

Информация об изменениях:

Постановлением Мэра города Вышний Волочек Тверской области от 5 февраля 2015 г. N 14 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выделение мест под захоронение"

(с изменениями от 5 февраля 2015 г.)

N _______________

от "__" ____________ 20__ г.

Заявление на выделение места под захоронение

В МБУ "РИТУС"

От кого ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(место жительства)

Прошу предоставить место под захоронение умершего

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

на ________________________________________________________________________

(название кладбища)

"__" ___________ 20__ г. Личная подпись заявителя _____________

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

____________________________________________________________________ _______

Разрешение МБУ "РИТУС" о предоставлении места под захоронение

Ф.И.О. умершего (погибшего) _______________________________________________

Место захоронения _________________________________________________________

N сектора и N могилы

Подпись, Ф.И.О. смотрителя ________________________________________________

Подпись, Ф.И.О. заказчика _________________________________________________

Ф.И.О. землекопа __________________________________________________________

Дата и время захоронения __________________________________________________

Сотрудник МБУ "РИТУС" __________ ______________________ ____________

подпись Ф.И.О. дата