Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг и (или) ежегодной денежной выплаты на приобретение твердого топлива (сжиженного баллонного газа)

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление мер социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан"

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг и (или) ежегодной денежной выплаты на приобретение твердого топлива (сжиженного баллонного газа)

От _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес

_________________________________________________________________________ ____

Контактный телефон ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность__________________________________

________N____________ выдан____________(когда)______________________

_______________________________________________________________(кем)

Прошу назначить мне _______________________________________________

(указать наименование выплаты)

как _______________________________________________________________

(указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через________________________________

__________________________________________________________________

(номер счета и наименование финансовой организации, или номер почтового отделения связи

Обо всех изменениях, влияющих на получение государственной услуги, обязуюсь сообщить в течение одного месяца исполнителю жилищной и (или) коммунальной услуги и в территориальный отдел социальной защиты населения, осуществивший прием документов от заявителя.

"______" _______________ 20____ г. __________________________________

(подпись)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

"______" _______________ 20____ г. __________________________________

(подпись)

Оборотная сторона

Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)

Заявление ___________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Прилагаемые к заявлению документы_______________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(перечислить какие именно)

Документы принял и проверил ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"_____" ______________ 20___ г. _________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)