Приложение 3. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки гражданам путем оплаты стоимости пребывания детей в лагере, организованном общеобразовательной организацией, в каникулярное время

Приложение 3

к Порядку организации отдыха и

оздоровления детей, находящихся

в трудной жизненной ситуации,

в Тверской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Начальнику территориального отдела

социальной защиты населения

_______________________________ Тверской области

(наименование муниципального образования)

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

серия _____________ N _________________________

кем выдан ____________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

дата выдачи __________________________________

сведения о месте жительства:

почтовый индекс ______________________________

Тверская область, _____________________________

(наименование района, города)

_____________________________________________

улица ________________________________________

дом ___________ корпус _____ квартира __________

______________________________________________

контактный телефон ___________________________

Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки гражданам путем оплаты стоимости пребывания детей в лагере, организованном общеобразовательной организацией, в каникулярное время

Прошу оплатить стоимость пребывания моего (моих) ребенка (детей):

____________________________________________________________________ ______________________________________________________________,

в лагере, организованном общеобразовательной организации __________________________________________________________________,

(наименование общеобразовательной организации)

в период с _______по_________20____г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._________________________________________________________________ 2._________________________________________________________________3.____ _____________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предоставляю территориальному отделу социальной защиты населения (наименование района) Тверской области бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата "___" __________ 20___ г. _________________________

(подпись)

_________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)