Приложение 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения многодетной семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку выдачи удостоверения,

подтверждающего статус многодетной семьи,

родителям многодетной семьи в Тверской области

____________________________________________________________________ __

(наименование территориального отдела социальной защиты населения Тверской области)

Заявление
о выдаче дубликата удостоверения многодетной семьи

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________________________

(мать, отец)

2. Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ ______

кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

____________________________________________________________________ _______

Прошу выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи, выданного "____" ___________ 20___ г. территориальным отделом социальной защиты населения _______________________________________, взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в связи с

____________________________________________________________________ _______

(указываются причины порчи или утраты удостоверения)

____________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

Заявление гражданина