Приложение 5. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Порядку и условиям предоставления и
распоряжения материнским (семейным)
капиталом гражданам Российской Федерации
в Тверской области

____________________________________________________________________

               (наименование территориального отдела

            социальной защиты населения Тверской области)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

1. Статус __________________________________________________________

                         (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ___________________________________________________

                      (число, месяц, год рождения гражданина,

                        являющегося владельцем сертификата)

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

____________________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

                        кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства __________________________________________

____________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства)

5. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)

капитала на: _______________________________________________________

                           (указать вид расходов)

____________________________________________________________________

в размере ____________ руб. __________ коп.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                        (сумма прописью)

6. Реквизиты получателя средств

____________________________________________________________________

    (наименование организации; фамилия, имя, отчество гражданина)

____________________________________________________________________

Банк получателя ____________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Р/счет _____________________________________________________________

К/счет _____________________________________________________________

     С   направлениями   распоряжением  средствами  (части  средств)

материнского (семейного) капитала,  утвержденными  законом  Тверской

области  от  29.12.2004  N 78-ЗО  "О многодетной  семье  в  Тверской

области   и   мерах  по  ее  социальной  поддержке",   ознакомлен(а)

___________________________________________________________________.

                        (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

     В соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных",  Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об  организации  предоставления  государственных   и  муниципальных

услуг" я даю согласие на обработку моих персональных данных.

                 ____________         _______________________

                    (дата)              (подпись заявителя)

     В  соответствии  с  Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных",  Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об  организации  предоставления   государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие на обработку персональных данных:

____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

                  ____________         _______________________

                     (дата)                   (подпись)

     Данные,  указанные  в  заявлении,  соответствуют представленным

документам

             ____________________________________________

                         (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________

     зарегистрированы ______________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял

              _______________________     _____________________

              (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

--------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление   о   распоряжении    средствами   (частью   средств)

материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)

____________________________________________________________________

зарегистрированы ___________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял __________________________     _________________________

         (дата приема заявления)        (подпись специалиста)