Приложение 2. Заявление о выдаче свидетельства на материнский (семейный) капитал

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку и условиям предоставления и
распоряжения материнским (семейным)
капиталом гражданам Российской Федерации
в Тверской области

____________________________________________________________________

             (наименование территориального отдела

          социальной защиты населения Тверской области)

Заявление
о выдаче свидетельства
на материнский (семейный) капитал

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

1. Статус __________________________________________________________

                            (мать, отец)

2. Дата рождения ___________________________________________________

                            (число, месяц, год)

3. Место рождения __________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                             (наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

                   кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                (гражданка(ин) Российской Федерации)

____________________________________________________________________

6. Адрес места жительства __________________________________________

                          (почтовый адрес места жительства, телефон)

____________________________________________________________________

7. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Прошу выдать __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

свидетельство  на материнский (семейный) капитал в связи с рождением

(усыновлением) (нужное подчеркнуть) _______________________ ребенка,

                (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________

                дата рождения (усыновления) ребенка)

Свидетельство на материнский (семейный) капитал  ранее не выдавался,

выдавался (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ____________________________________________________________

     2. ____________________________________________________________

     3. ____________________________________________________________

     4. ____________________________________________________________

     5. ____________________________________________________________

     6. ____________________________________________________________

     В соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных",  Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об  организации  предоставления   государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие на обработку моих персональных данных.

                ____________         _______________________

                  (дата)               (подпись заявителя)

     В  соответствии  с  Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных",  Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об  организации  предоставления   государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие на обработку персональных данных:

     _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

     _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

     _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

     ____________         _______________________

        (дата)                   (подпись)

     Данное согласие действует с момента подачи настоящего заявления

до  окончания   распоряжения   средствами  материнского  (семейного)

капитала.

     Данные,  указанные  в  заявлении,  соответствуют представленным

документам.

     _______________________

      (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданина ______________________________

     зарегистрированы ______________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

     Принял

             _______________________     ___________________________

             (дата приема заявления)        (подпись специалиста)

--------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________

________________________________________

    (регистрационный номер заявления)

     Принял

            _______________________     ____________________________

            (дата приема заявления)        (подпись специалиста)