Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата свидетельства на материнский (семейный) капитал

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку и условиям предоставления и
распоряжения материнским (семейным)
капиталом гражданам Российской Федерации
в Тверской области

____________________________________________________________________

              (наименование территориального отдела

            социальной защиты населения Тверской области)

Заявление
о выдаче дубликата свидетельства
на материнский (семейный) капитал

___________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _________________________________________________________

                          (мать, отец)

2. Дата рождения __________________________________________________

                              (число, месяц, год)

3. Место рождения _________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность ______________________________

                            (наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________

                     кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Адрес места жительства _________________________________________

                         (почтовый адрес места жительства, телефон)

___________________________________________________________________

     Прошу  выдать   мне   дубликат  свидетельства  на  материнский

(семейный) капитал, выданного "______" ___________________ 20___ г.

территориальным отделом социальной защиты населения _______________

___________, взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть),

в связи с _________________________________________________________

             (указываются причины порчи или утраты свидетельства)

                           ____________     _______________________

                              (дата)          (подпись заявителя)

     Заявление гражданина _________________________________________

     зарегистрированы _____________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял

            _______________________     _____________________

            (дата приема заявления)     (подпись специалиста)