Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к приказу Министерства образования
Тверской области
от 27 января 2016 г. N 137-нп/пк
Министерство образования Тверской области
_____________________________________
наименование лицензирующего органа
Заявление
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить (нужное отметить):
|
- заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" _______ 20__ г. N _____ серия __________, номер бланка ________, __________________ (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) и приложения (приложений) N _______ к ней, выданной (выданного, выданных) Министерством образования Тверской области; |
|
- заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) N ____ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" _________ 20__ г. N _______________ серия __________________, номер бланка __________________ (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) выданного (выданных) Министерством образования Тверской области |
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)
___________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Место нахождения лицензиата _________ (указывается адрес места нахождения лицензиата)
Номер телефона (факса) лицензиата ___
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________
Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет
Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.
|
|
|
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.