Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства образования Тверской области от 17 марта 2016 г. N 552-нп/пк настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного приказа, распространяются на правоотношения, возникшие с 27 января 2016 г.
Приложение N 2
к приказу Министерства образования
Тверской области
от 27 января 2016 г. N 137-нп/пк
(с изменениями и дополнениями
от 17 марта 2016 г.)
Министерство образования Тверской области
_____________________________________
наименование лицензирующего органа
Заявление
о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности или приложение (приложения) N _ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "_" _____ 20_ г. N _ серия __________, номер бланка _______
_________________________________
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) выданную (выданной)
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) <1>:
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования <2>;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения <2>;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния <2>;
г) изменением наименования лицензиата/изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
д) изменением адреса места нахождения (жительства) лицензиата;
е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности;
ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):
- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
з) намерением юридического лица - лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
и) в целях приведения образовательной деятельности в соответствие с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";
к) установлением бессрочного действия лицензии на осуществление образовательной деятельности
____________________________________________________________________ _______
(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата(ов) <3>
____________________________________________________________________ _______
(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной (ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам) <3>
____________________________________________________________________ _______
(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам) <3>
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование/фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата
____________________________________________________________________ _______
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата - юридического лица, Ф.И.О. лицензиата - индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность)
Организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица __________
Место нахождения (жительства) лицензиата ______________________________
____________________________________________________________________ _______
(указывается адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
____________________________________________________________________ _______
(указывается(ются) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность <4>
____________________________________________________________________ _______
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность <4>
____________________________________________________________________ _______
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
____________________________________________________________________ _______
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
____________________________________________________________________ _______
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации юридического лица/физического лица в качестве индивидуального предпринимателя с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительные документы юридического лица указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
____________________________________________________________________ _______
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну <5>.
____________________________________________________________________ _______
Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций
____________________________________________________________________ _______
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование | |
N п/п |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Профессиональное образование | ||||
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям. специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
Дополнительное образование | |
N п/п |
Подвиды |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ______________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата - юридического лица <7>
____________________________________________________________________ _______
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата - юридического лица)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата - юридического лица в филиале
____________________________________________________________________ _______
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата - юридического лица в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Данные документа о постановке лицензиата - юридического лица на учет в налоговом органе по месту нахождения его филиала
____________________________________________________________________ _______
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата - юридического лица в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата - юридического лица на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования <6>:
Общее образование | |
N п/п |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Профессиональное образование | ||||
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям. специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
Дополнительное образование | |
N п/п |
Подвиды |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Номер телефона (факса) филиала лицензиата - юридического лица _________
Адрес электронной почты филиала лицензиата - юридического лица (при наличии)
__________________________________________________________________
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности
"__" ___________ 20__ г.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности
____________________________________________________________________ _______
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании образовательной деятельности и которые свидетельствуют о соответствии лицензиата лицензионным требованиям <8>
____________________________________________________________________ _______
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет
Дата заполнения "__"___________ 20__ г.
_________________________ _________________________ _______________________
(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество юридического лица - юридического лица - (при наличии) соискателя лицензии лицензиата (иного руководителя (иного лица, имеющего лица, имеющего юридического лица - право действовать от право действовать от лицензиата (иного имени юридического лица имени юридического лица - лица, имеющего - соискателя лицензии) соискателя лицензии)/ право действовать от индивидуального имени лицензиата/ предпринимателя - индивидуального) лицензиата) предпринимателя - лицензиата)
М.П.
--------------------------------
<1> Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.
<2> При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.
<3> Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.
<4> Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.
<5> Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.
<6> При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.
<7> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
<8> В случае переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности:
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
- намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.