Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства образования Тверской области от 17 марта 2016 г. N 552-нп/пк настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного приказа, распространяются на правоотношения, возникшие с 27 января 2016 г.
Приложение N 1
к приказу Министерства образования
Тверской области
от 27 января 2016 г. N 137-нп/пк
(с изменениями и дополнениями
от 17 марта 2016 г.)
Министерство образования Тверской области
_____________________________________
наименование лицензирующего органа
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
____________________________________________________________________ _______
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица - соискателя лицензии/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии и данные документа, удостоверяющего его личность)
Организационно-правовая форма юридического лица - соискателя лицензии
____________________________________________________________________ _______
место нахождения (жительства) соискателя лицензии (указывается адрес места нахождения юридического лица - соискателя лицензии/адрес места жительства индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
____________________________________________________________________ _______
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
__________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации юридического лица/физического лица в качестве индивидуального предпринимателя с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
____________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну <1>
____________________________________________________________________ _______
Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителя соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций
____________________________________________________________________ _______
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности и в Российской Федерации")
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование | |
N п/п |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Профессиональное образование | ||||
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
Дополнительное образование | |
N п/п |
Подвиды |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ____________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _____________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии <2>
____________________________________________________________________ _______
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала юридического лица - соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
____________________________________________________________________ _______
(указывается (ются) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) юридическое лицо - соискатель лицензии намерено осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Данные документа о постановке юридического лица - соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала
____________________________________________________________________ _______
(указываются код причины и дата постановки на учет юридического лица - соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке юридического лица - соискателя лицензии на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование | |
N п/п |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Профессиональное образование | ||||
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
Дополнительное образование | |
N п/п |
Подвиды |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Номер телефона (факса) филиала юридического лица - соискателя лицензии
_____________________________
Адрес электронной почты филиала юридического лица - соискателя лицензии (при наличии)
_____________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ___________________________________________________
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании образовательной деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям) ________________
____________________________________________________________________ _______
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет.
Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.
_________________________ _________________________ _______________________
(должность руководителя юридического лица - соискателя лицензии (иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица соискателя лицензии) индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии) предпринимателя - соискателя лицензии) |
(подпись руководителя юридического лица - соискателя лицензии (иного лица, имеющего право действовать от - имени юридического лица соискателя лицензии)/ имени соискателя лицензии/ индивидуального)
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица - соискателя лицензии - (иного лица, имеющего право действовать от
|
М.П.
--------------------------------
<1> Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.
<2> При наличии у юридического лица - соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.