Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к приказу Министерства образования
Тверской области
от 27 января 2016 г. N 137-нп/пк
Министерство образования Тверской области
_____________________________________
наименование лицензирующего органа
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности
Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N ____________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" ________ 20 _ г. N ____________ серия ________________, номер бланка _______________ (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) _____________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Место нахождения лицензиата
____________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
_____________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
_____________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
В связи с
______________________________________
(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))
Номер телефона (факса) лицензиата ______________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности ________________________
Прошу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет ______
Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.
|
|
|
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.