Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Министерства образования
Тверской области
от 27 января 2016 г. N 137-нп/пк
Министерство образования Тверской области
_____________________________________
наименование лицензирующего органа
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
_____________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________
Место нахождения соискателя лицензии
______________________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии/адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
___________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
_____________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц и Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
____________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну <1>
_____________________________________
Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителя соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций
_____________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование | ||||
N п/п |
Уровень образования |
|||
1 |
2 |
|||
1 |
|
|||
2 |
|
|||
3 |
|
|||
Профессиональное образование | ||||
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение | ||||
Дополнительное образование | ||||
N п/п |
Подвиды |
|||
1 |
2 |
|||
1 |
|
|||
2 |
|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии <2>
_________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
__________________________________________________________
(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала
__________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование | ||||
N п/п |
Уровень образования |
|||
1 |
2 |
|||
1 |
|
|||
2 |
|
|||
3 |
|
|||
Профессиональное образование | ||||
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки <3> |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение | ||||
Дополнительное образование | ||||
N п/п |
Подвиды |
|||
1 |
2 |
|||
1 |
|
|||
2 |
|
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) _________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
_____________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________
Дата заполнения "__" ____________ 20 __ г.
|
|
|
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |
(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |
М.П.
--------------------------------
<1> Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.
<2> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.