Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов социально ориентированным некоммерческим организациям

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тверской области от 5 августа 2014 г. N 385-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку предоставления
грантов социально ориентированным
некоммерческим организациям
в целях содействия реализации
ими целевых социальных программ
(социальных проектов)

Заявка
на участие в конкурсе по предоставлению грантов
социально ориентированным некоммерческим организациям

С изменениями и дополнениями от:

5 августа 2014 г.

1. Наименование целевой социальной программы (социального проекта)
2. Приоритетное направление, в рамках которого подается заявка
3. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
4. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации
5. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации
6. Почтовый адрес (с почтовым индексом) организации
7. Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, или страницы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
8. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
9. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)
10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11. Основные виды деятельности в соответствии с учредительными документами
12. Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail)
13. Руководитель целевой социальной программы (социального проекта) (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail)
14. Бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон) (при наличии должности)
15. Численность членов социально ориентированной некоммерческой организации, основанной на членстве
16. Численность работников социально ориентированной некоммерческой организации, без учета внешних совместителей с указанием опыта и квалификации, необходимых для выполнения мероприятий проекта
17. Количество и наименование муниципальных образований Тверской области, в которых реализуется целевая социальная программа (социальный проект)
18. Наличие собственного и (или) арендованного помещения (адрес, объем занимаемой площади, срок аренды (при наличии)
19. Срок реализации целевой социальной программы (социального проекта) с "____"____________20___ года по "_____"______________20___ года
20. Численность населения, вовлеченного в реализацию целевой социальной программы (социального проекта)_______человек, из них: исполнители _________ человек; добровольцы ________ человек; благополучатели ______ человек		в том числе молодежи (14-30 лет): исполнители ______ человек, из них: добровольцы ____ человек; благополучатели ___человек
21. Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией за 2 предыдущих года, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
предоставленные бюджетные средства (с указанием источника): из федерального бюджета
из областного бюджета
из местных бюджетов
доход от целевого капитала
Опыт организации в работе по заявленному направлению за последние 2 года
Проект 1(название)
Сроки реализации
Цели и задачи (1 - 2 коротко)
Результаты
Объемы и источники финансирования
Публикации в средствах массовой информации о реализованном проекте (название средств массовой информации, количество публикаций)
Проект 2 (название)
Запрашиваемая сумма, рублей	Обеспечение долевого участия в реализации целевой социальной программы (социального проекта), рублей		Полная стоимость целевой социальной программы (социального проекта), рублей

______________________________________________________ , подтверждает:

(Ф.И.О. руководителя социально ориентированной некоммерческой организации)

обеспечение долевого участия в реализации социальной программы в объеме не менее двадцати пяти процентов от ее общей стоимости;

отсутствие у социально ориентированной некоммерческой организации в текущем году финансирования за счет средств федерального бюджета, областного бюджета Тверской области, местных бюджетов расходов, предъявляемых в рамках заявленного социального проекта;

в отношении социально ориентированной некоммерческой организации не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства или административного приостановления ее деятельности в установленном порядке;

отсутствие сведений нецелевого использования организацией ранее предоставленных средств из бюджетов всех уровней и внебюджетных источников, а также отсутствие задолженностей по отчетам перед заказчиками по предыдущим обязательствам;

социально ориентированная некоммерческая организация в случае признании ее победителем конкурсного отбора обязуется при проведении мероприятий, в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, ссылаться на финансовую поддержку Правительства Тверской области.

С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта из областного бюджета Тверской области, а также требованиями, установленными к участникам конкурса, ознакомлен и согласен.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной.

Я , _________________________________________ , действующий на

(Ф.И.О. руководителя социально ориентированной некоммерческой организации)

основании ________________________________________________________,

(указывается документ (устав и т.д.)

даю согласие на бессрочное хранение, обработку и распространение вышеуказанных данных о

________________________________________________________________________

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

в соответствии с законодательством.

Руководитель социально ориентированной

некоммерческой организации             _________        ___________

                    м.п.               (подпись)         (Ф.И.О.)