Приложение

Приложение
к приказу Министерства финансов
Тверской области
от 8 апреля 2016 г. N 10-нп

"Приложение
к Порядку представления в Министерство финансов
Тверской области реестров расходных обязательств
муниципальных образований Тверской области

Сводный реестр расходных обязательств
муниципального района Тверской области
(реестр расходных обязательств городского округа
Тверской области)

на 1 мая 20__ г.

Финансовый орган муниципального образования Тверской области ____________________________

Единица измерения: тыс. руб. (с точностью до первого десятичного знака)

Наименование полномочия, расходного обязательства

Код строки

Правовое основание финансового обеспечения и расходования средств областного бюджета Тверской области (нормативные правовые акты, договоры, соглашения)

Код расхода по БК

Объем средств на исполнение расходного обязательства (тыс. руб.)

Российской Федерации

Тверской области

отчетный финансовый год

текущий финансовый год

очередной финансовый год

плановый период

(n - 1)

(n)

(n + 1)

(n + 2)

(n + 3)

наименование, номер и дата

номер статьи (подстатьи), пункта (подпункта)

дата вступления в силу, срок действия

наименование, номер и дата

номер статьи (подстатьи), пункта (подпункта)

дата вступления в силу, срок действия

раздел

подраздел

20__ г.

20__ г.

20__ г.

20__ г.

20__ г.

по плану

по факту исполнения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

1. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов муниципального района Тверской области, заключения договоров (соглашений), всего, из них:

1000

x

x

x

x

x

x

x

x

1.1. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов муниципального района Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации вопросов местного значения муниципального района Тверской области, всего

1001

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

1002

1003

1.2. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов муниципального района Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации полномочий органов местного самоуправления муниципального района Тверской области по решению вопросов местного значения муниципального района Тверской области, всего

1100

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

1101

1102

1.3. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов муниципального района Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления муниципального района Тверской области прав на решение вопросов, не отнесенных к вопросам местного значения муниципального района Тверской области, всего

1200

x

x

x

x

x

x

x

x

1.3.1. по перечню, предусмотренному Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", всего

1201

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

1202

1203

1.3.2. по участию в осуществлении государственных полномочий (не переданных в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"), если это участие предусмотрено федеральными законами, всего

1300

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

1301

1302

1.3.3. по реализации вопросов, не отнесенных к компетенции органов местного самоуправления других муниципальных образований Тверской области, органов государственной власти и не исключенных из их компетенции федеральными законами и законами Тверской области, всего

1400

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

1401

1402

1.4. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов муниципального района Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления муниципального района Тверской области отдельных государственных полномочий, переданных органами государственной власти Российской Федерации и (или) органами государственной власти Тверской области, всего

1500

x

x

x

x

x

x

x

x

1.4.1. за счет субвенций, предоставленных из федерального бюджета или областного бюджета Тверской области, всего

1501

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

1502

1503

1.4.2. за счет собственных доходов и источников финансирования дефицита бюджета муниципального района Тверской области, всего

1600

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

1601

1602

1.5. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов муниципального района Тверской области, заключения соглашений, предусматривающих предоставление межбюджетных трансфертов из бюджета муниципального района Тверской области другим бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, всего

1700

x

x

x

x

x

x

x

x

1.5.1. по предоставлению дотаций на выравнивание бюджетной обеспеченности городских, сельских поселений Тверской области, всего

1701

1.5.2. по предоставлению субсидий в областной бюджет Тверской области, всего

1702

1.5.3. по предоставлению субвенций в бюджеты городских, сельских поселений Тверской области, предоставленных из федерального бюджета и (или) областного бюджета Тверской области, в случае наделения федеральным законом и (или) законом Тверской области органов местного самоуправления муниципального района Тверской области полномочиями органов государственной власти по расчету и предоставлению субвенций бюджетам городских, сельских поселений Тверской области, всего

1703

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

1704

1705

1.5.4. по предоставлению иных межбюджетных трансфертов, всего

1800

x

x

x

x

x

x

x

x

1.5.4.1. в бюджет городского, сельского поселения Тверской области в случае заключения соглашения с органами местного самоуправления отдельных поселений Тверской области, входящих в состав муниципального района Тверской области, о передаче им осуществления части своих полномочий по решению вопросов местного значения, всего

1801

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

1802

1803

1.5.4.2. в иных случаях, не связанных с заключением соглашений, предусмотренных в подпункте 1.5.4.1, всего

1900

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

1901

1902

2. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области, заключения договоров (соглашений), всего, из них:

2000

x

x

x

x

x

x

x

x

2.1. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации вопросов местного значения городского округа Тверской области, всего

2001

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

2002

2003

2.2. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации полномочий органов местного самоуправления городского округа Тверской области по решению вопросов местного значения городского округа Тверской области, всего

2100

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

2101

2102

2.3. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления городского округа Тверской области прав на решение вопросов, не отнесенных к вопросам местного значения городского округа Тверской области, всего

2200

x

x

x

x

x

x

x

x

2.3.1. по перечню, предусмотренному Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", всего

2201

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

2202

2203

2.3.2. по участию в осуществлении государственных полномочий (не переданных в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"), если это участие предусмотрено федеральными законами, всего

2300

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

2301

2302

2.3.3. по реализации вопросов, не отнесенных к компетенции органов местного самоуправления других муниципальных образований Тверской области, органов государственной власти и не исключенных из их компетенции федеральными законами и законами Тверской области, всего

2400

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

2401

2402

2.4. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления городского округа Тверской области отдельных государственных полномочий, переданных органами государственной власти Российской Федерации и (или) органами государственной власти Тверской области, всего

2500

x

x

x

x

x

x

x

x

2.4.1. за счет субвенций, предоставленных из федерального бюджета или областного бюджета Тверской области, всего

2501

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

2502

2503

2.4.2. за счет собственных доходов и источников финансирования дефицита бюджета городского округа Тверской области, всего

2600

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

2601

2602

2.5. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области, заключения соглашений, предусматривающих предоставление межбюджетных трансфертов из бюджета городского округа Тверской области другим бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, всего

2700

x

x

x

x

x

x

x

x

2.5.1. по предоставлению субсидий в областной бюджет Тверской области, всего

2701

2.5.2. по предоставлению иных межбюджетных трансфертов, всего

2702

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

2703

2704

3. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области с внутригородским делением, заключения договоров (соглашений), всего из них:

3000

x

x

x

x

x

x

x

x

3.1. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области с внутригородским делением, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации вопросов местного значения городского округа с внутригородским делением, всего

3001

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

3002

3003

3.2. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области с внутригородским делением, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации полномочий органов местного самоуправления городского округа Тверской области с внутригородским делением по решению вопросов местного значения городского округа Тверской области с внутригородским делением, всего

3100

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

3101

3102

3.3. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области с внутригородским делением, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления городского округа Тверской области с внутригородским делением прав на решение вопросов, не отнесенных к вопросам местного значения городского округа Тверской области с внутригородским делением, всего

3200

x

x

x

x

x

x

x

x

3.3.1. по перечню, предусмотренному Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", всего

3201

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

3202

3203

3.3.2. по участию в осуществлении иных государственных полномочий (не переданных в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"), если это участие предусмотрено федеральными законами, всего

3300

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

3301

3302

3.3.3. по реализации вопросов, не отнесенных к компетенции органов местного самоуправления других муниципальных образований Тверской области, органов государственной власти и не исключенных из их компетенции федеральными законами и законами Тверской области, всего

3400

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

3401

3402

3.4. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области с внутригородским делением, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления городского округа Тверской области с внутригородским делением отдельных государственных полномочий, переданных органами государственной власти Российской Федерации и (или) органами государственной власти Тверской области, всего

3500

x

x

x

x

x

x

x

x

3.4.1. за счет субвенций, предоставленных из федерального бюджета или областного бюджета Тверской области, всего

3501

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

3502

3503

3.4.2. за счет собственных доходов и источников финансирования дефицита бюджета городского округа Тверской области с внутригородским делением, всего

3600

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

3601

3602

3.5. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского округа Тверской области с внутригородским делением, заключения соглашений, предусматривающих предоставление межбюджетных трансфертов из бюджета городского округа Тверской области с внутригородским делением другим бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, всего

3700

x

x

x

x

x

x

x

x

3.5.1. по предоставлению дотаций на выравнивание бюджетной обеспеченности внутригородских районов Тверской области, всего

3701

3.5.2. по предоставлению субсидий в областной бюджет Тверской области, всего

3702

3.5.3. по предоставлению субвенций в бюджеты внутригородских районов Тверской области, предоставленных из федерального бюджета и (или) областного бюджета Тверской области, в случае наделения федеральным законом и (или) законом Тверской области органов местного самоуправления городского округа Тверской области с внутригородским делением полномочиями органов государственной власти по расчету и предоставлению субвенций бюджетам внутригородских районов Тверской области, всего

3703

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

3704

3705

3.5.4. по предоставлению иных межбюджетных трансфертов, всего

3800

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

3801

3802

4. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского поселения Тверской области, заключения договоров (соглашений), всего, из них:

4000

x

x

x

x

x

x

x

x

4.1. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского поселения Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации вопросов местного значения городского поселения Тверской области, всего

4001

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

4002

4003

4.2. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского поселения Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации полномочий органов местного самоуправления городского поселения Тверской области по решению вопросов местного значения городского поселения Тверской области, всего

4100

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

4101

4102

4.3. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского поселения Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления городского поселения Тверской области прав на решение вопросов, не отнесенных к вопросам местного значения городского поселения Тверской области, всего

4200

x

x

x

x

x

x

x

x

4.3.1. по перечню, предусмотренному Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", всего

4201

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

4202

4203

4.3.2. по участию в осуществлении государственных полномочий (не переданных в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"), если это участие предусмотрено федеральными законами, всего

4300

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

4301

4302

4.3.3. по реализации вопросов, не отнесенных к компетенции органов местного самоуправления других муниципальных образований Тверской области, органов государственной власти и не исключенных из их компетенции федеральными законами и законами Тверской области, всего

4400

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

4401

4402

4.4. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского поселения Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления городского поселения Тверской области отдельных государственных полномочий, переданных органами государственной власти Российской Федерации и (или) органами государственной власти Тверской области, всего

4500

x

x

x

x

x

x

x

x

4.4.1. за счет субвенций, предоставленных из федерального бюджета или областного бюджета Тверской области, всего

4501

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

4502

4503

4.4.2. за счет собственных доходов и источников финансирования дефицита бюджета городского поселения Тверской области, всего

4600

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

4601

4602

4.5. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов городского поселения Тверской области, заключения соглашений, предусматривающих предоставление межбюджетных трансфертов из бюджета городского поселения Тверской области другим бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, всего

4700

x

x

x

x

x

x

x

x

4.5.1. по предоставлению субсидий, всего

4701

x

x

x

x

x

x

x

x

4.5.1.1. в областной бюджет Тверской области, всего

4702

4.5.1.2. в бюджет муниципального района Тверской области на решение вопросов местного значения межмуниципального характера, всего

4703

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

4704

4705

4.5.2. по предоставлению иных межбюджетных трансфертов, всего

4800

x

x

x

x

x

x

x

x

4.5.2.1. в бюджет муниципального района Тверской области в случае заключения соглашения с органами местного самоуправления муниципального района Тверской области, в состав которого входит городское поселение Тверской области, о передаче им осуществления части своих полномочий по решению вопросов местного значения, всего

4801

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

4802

4803

4.5.2.2. в иных случаях, не связанных с заключением соглашений, предусмотренных в подпункте 4.5.2.1, всего

4900

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

4901

4902

5. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов сельского поселения Тверской области, заключения договоров (соглашений), всего, из них:

5000

x

x

x

x

x

x

x

x

5.1. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов сельского поселения Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации вопросов местного значения сельского поселения Тверской области, всего

5001

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

5002

5003

5.2. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов сельского поселения Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации полномочий органов местного самоуправления сельского поселения Тверской области по решению вопросов местного значения сельского поселения Тверской области, всего

5100

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

5101

5102

5.3. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов сельского поселения Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления сельского поселения Тверской области прав на решение вопросов, не отнесенных к вопросам местного значения сельского поселения, всего

5200

x

x

x

x

x

x

x

x

5.3.1. по перечню, предусмотренному Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", всего

5201

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

5202

5203

5.3.2. по участию в осуществлении государственных полномочий (не переданных в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"), если это участие предусмотрено федеральными законами, всего

5300

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

5301

5302

5.3.3. по реализации вопросов, не отнесенных к компетенции органов местного самоуправления других муниципальных образований Тверской области, органов государственной власти и не исключенных из их компетенции федеральными законами и законами Тверской области, всего

5400

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

5401

5402

5.4. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов сельского поселения Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления сельского поселения Тверской области отдельных государственных полномочий, переданных органами государственной власти Российской Федерации и (или) органами государственной власти Тверской области, всего

5500

x

x

x

x

x

x

x

x

5.4.1. за счет субвенций, предоставленных из федерального бюджета или областного бюджета Тверской области, всего

5501

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

5502

5503

5.4.2. за счет собственных доходов и источников финансирования дефицита бюджета сельского поселения Тверской области, всего

5600

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

5601

5602

5.5. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов сельского поселения Тверской области, заключения соглашений, предусматривающих предоставление межбюджетных трансфертов из бюджета сельского поселения Тверской области другим бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, всего

5700

x

x

x

x

x

x

x

x

5.5.1. по предоставлению субсидий, всего

5701

x

x

x

x

x

x

x

x

5.5.1.1. в областной бюджет Тверской области, всего

5702

5.5.1.2. в бюджет муниципального района Тверской области на решение вопросов местного значения межмуниципального характера, всего

5703

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

5704

5705

5.5.2. по предоставлению иных межбюджетных трансфертов, всего

5800

x

x

x

x

x

x

x

x

5.5.2.1. в бюджет муниципального района Тверской области в случае заключения соглашения с органами местного самоуправления муниципального района Тверской области, в состав которого входит сельское поселение Тверской области, о передаче им осуществления части своих полномочий по решению вопросов местного значения, всего

5801

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

5802

5803

5.5.2.2. в иных случаях, не связанных с заключением соглашений, предусмотренных в подпункте 5.5.2.1, всего

5900

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

5901

5902

6. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов внутригородского района Тверской области, заключения договоров (соглашений), всего, из них:

6000

x

x

x

x

x

x

x

x

6.1. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов внутригородского района Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации вопросов местного значения внутригородского района Тверской области, всего

6001

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

6002

6003

6.2. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов внутригородского района Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации полномочий органов местного самоуправления внутригородского района Тверской области по решению вопросов местного значения внутригородского района Тверской области, всего

6100

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

6101

6102

6.3. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов внутригородского района Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления внутригородского района Тверской области прав на решение вопросов, не отнесенных к вопросам местного значения внутригородского района Тверской области, всего

6200

x

x

x

x

x

x

x

x

6.3.1. по перечню, предусмотренному Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", всего

6201

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

6202

6203

6.3.2. по участию в осуществлении иных государственных полномочий (не переданных в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"), если это участие предусмотрено федеральными законами, всего

6300

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

6301

6302

6.3.3. по реализации вопросов, не отнесенных к компетенции органов местного самоуправления других муниципальных образований Тверской области, органов государственной власти и не исключенных из их компетенции федеральными законами и законами Тверской области, всего

6400

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

6401

6402

6.4. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов внутригородского района Тверской области, заключения договоров (соглашений) в рамках реализации органами местного самоуправления внутригородского района Тверской области отдельных государственных полномочий, переданных органами государственной власти Российской Федерации и (или) органами государственной власти Тверской области, всего

6500

x

x

x

x

x

x

x

x

6.4.1. за счет субвенций, предоставленных из федерального бюджета или областного бюджета Тверской области, всего

6501

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

6502

6503

6.4.2. за счет собственных доходов и источников финансирования дефицита бюджета внутригородского района Тверской области, всего

6600

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

6601

6602

6.5. Расходные обязательства, возникшие в результате принятия нормативных правовых актов внутригородского района Тверской области, заключения соглашений, предусматривающих предоставление межбюджетных трансфертов из бюджета внутригородского района Тверской области другим бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, всего

6700

x

x

x

x

x

x

x

x

6.5.1. по предоставлению субсидий в областной бюджет Тверской области, всего

6701

6.5.2. по предоставлению иных межбюджетных трансфертов, всего

6702

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

6703

6704

Итого расходных обязательств муниципальных образований Тверской области

8000

x

x

x

x

x

x

x

x

Руководитель     ___________________________________    _______________

                 (должность руководителя финансового       (подпись)

                  органа муниципального образования

                          Тверской области)

Исполнитель      _________________   _______________    _________________

                    (должность)         (подпись)       (телефон, e-mail)

"___" ___________ 20__ г."