Приложение N 2. Сведения об исполнении (о расторжении) контракта

Приложение N 2
к Порядку формирования и направления заказчиками
Тверской области сведений, подлежащих включению
в реестр контрактов, содержащий сведения,
составляющие государственную тайну, а также
направления Министерством имущественных
и земельных отношений Тверской области
заказчикам Тверской области сведений,
извещений и протоколов

__________________

(гриф секретности)

Сведения об исполнении (о расторжении) контракта

                                                      /------------\

                                                      |    Коды    |

                                                      |------------|

                                        Форма по ОКУД |            |

                                                      |------------|

              от "__" _______ 20__ г.            Дата |            |

                                                      |------------|

Наименование заказчика _______________________        |            |

                        (полное наименование)         |------------|

                                                      |            |

                       __________________________ ИНН |            |

                       (сокращенное наименование)     |------------|

                                                  КПП |            |

                                                      |------------|

                      Идентификационный код заказчика |            |

                                                      \------------/

                                                   /---------------\

      Номер реестровой записи в реестре контрактов |               |

                                                   |---------------|

                      Признак исполнения контракта |               |

                                                   \---------------/

                   Раздел I. Исполнение контракта

Информация об исполнении			Количество (объем)	Информация об оплате		Иная информация	Наименование и код валюты	Сумма в валюте контракта	Курс валюты	Сумма в рублях
наименование	дата	номер		дата	номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

            Наименование страны происхождения или информация

                         о производителе товара

Наименование товара	Код товара по ОКПД2	Страна происхождения (производитель товара)	Код страны по ОКСМ
1	2	3	4

        Сведения о начислении неустоек (штрафов, пеней) в связи

        с ненадлежащим исполнением обязательств, предусмотренных

                    контрактом, стороной контракта

                                                             /-----\

Причины начисления неустоек (штрафов, пеней) (при наличии)   |     |

                                                             \-----/

____________________________________________________________________

Сторона контракта - плательщик	Основание начисления неустойки (штрафа, пени)	Размер начисленной неустойки (штрафа, пени)	Документ, подтверждающий факт уплаты неустойки (штрафа, пени)	Размер взысканной неустойки (штрафа, пени)	Основание для возврата суммы излишне уплаченной (взысканной) неустойки (штрафа, пени)	Размер возвращенной плательщику суммы неустойки (штрафа, пени)
1	2	3	4	5	6	7

                   Раздел II. Расторжение контракта

                                                             /-----\

Основание расторжения контракта                              |     |

                                                             \-----/

___________________________________________________________  /-----\

                                                             |     |

Наименование и реквизиты документа, являющегося основанием   \-----/

расторжения контракта

____________________________________________________________________

Цена контракта, рублей	Фактически оплачено заказчиком, рублей	Дата расторжения	Основание и причина
1	2	3	4

Руководитель заказчика или иное

уполномоченное лицо                  _________ _____________________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

Отметки Министерства имущественных и земельных отношений

Тверской области о приеме сведений

Ответственный исполнитель __________ _________ _____________________

                         (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г.